Quilotórax

Os resultados dos testes diagnósticos de uma efusão pleural maligna estão diretamente correlacionados com a extensão da doença. A citologia do líquido pleural é mais sensível do que a biópsia pleural percutânea, devido ao fato de a última se tratar de um procedimento de coleta às cegas. A toracoscopia realizada por um operador experiente irá diagnosticar mais de 95% das efusões pleurais malignas. O diagnóstico de uma efusão pleural maligna indica um prognóstico ruim e, nos casos de carcinomas gástrico e pulmonar, a sobrevida, em geral, é de poucos meses.

Nos casos de câncer mamário e linfoma, a resposta à quimioterapia pode resultar em sobrevida mais longa. Em pacientes que não respondem à quimioterapia, aliviar a respiração controlando a efusão pleural maligna melhora substancialmente a qualidade de vida. Se o pulmão for expansível, a pleurodese com talco é uma boa opção. Com um pulmão não expansível, o posicionamento de um cateter fixo para os pacientes não internados realizarem a drenagem em casa pode atenuar a dificuldade respiratória do doente.

Quilotórax

FIGURA 4-134

O quilotórax é definido como o acúmulo de linfa no espaço pleural resultante da ruptura do ducto torácico ou de um de seus maiores ramos. Diariamente, um total de 1.500 a 2.500mL de linfa drena para o sistema venoso a partir do ducto torácico, dependendo da quantidade de gordura na dieta. A formação de quilomícrons ocorre a partir de triglicerídeos de cadeia longa na gordura da dieta que são transportados para a cisterna do quilo (cisterna chyli), situada na superfície anterior da segunda vértebra lombar, à direita e posterior à aorta. Embora existam muitas variações no curso do ducto torácico, a via comum é através do hiato aórtico do diafragma para o mediastino posterior. Em geral, o ducto torácico atravessa do lado direito da coluna vertebral para o esquerdo, entre as sétima e quinta vértebras torácicas, conforme ascende posterior ao arco aórtico, alcançando a junção das veias jugular e subclávia.

Há inúmeras causas para o quilotórax, porém as mais comuns são trauma cirúrgico e neoplasias. Procedimentos cirúrgicos que foram associados a quilotórax incluem ressecção esofágica, desvio por enxerto de artéria coronariana e dissecação radical de pescoço. O quilotórax tem sido associado a trauma não cirúrgico, como uma hiperextensão súbita da coluna vertebral, lesão por cinto de segurança, tosse paroxística severa e até mesmo alongamento. O Linfoma não Hodgkin é o processo maligno mais comumente associado ao quilotórax. Outras causas de quilotórax incluem linfangioleiomiomatose, tuberculose, sarcoidose e esclerose tuberosa. Ascite quilosa de processos malignos abdominais, cirrose ou insuficiência cardíaca direita severa podem resultar em quilotórax após movimento ou líquido ascítico transdiafragmático no tórax.

Os sintomas associados a quilotórax são relacionados com o volume de líquido pleural e ao estado de base do pulmão. Assim, o sintoma mais comum é dispneia, a qual tende a ser de começo abrupto. Na análise do líquido pleural de um paciente sem jejum, a consistência parecerá leitosa; o líquido poderá parecer seroso se o paciente estiver em jejum por, pelo menos, 12 horas ou se houver trauma com sangramento envolvido. O quilo apresenta uma quantidade variável de proteína, normalmente entre 2,2 e 6g/dL e é predominantemente composto por linfócitos (normalmente > 80% das células nucleadas). O quilotórax é um exsudato com proteína discordante e com nível de desidrogenase láctica no nível de transudato. O quilotórax apresenta uma concentração de triglicerídeos elevada, tipicamente superior a 110mg/dL. Se o nível for inferior a 50mg/dL em um paciente que não estiver em jejum, o quilotórax pode ser excluído. Entretanto, o teste diagnóstico definitivo é a presença de quilomícrons.