Mediastinostomia e mediastinoscopia

A EBUS-TBNA também é extremamente útil para o diagnóstico de linfoma e sarcoidose. É necessário reunir um conjunto de habilidades antes de se realizar a EBUS-TBNA. Também se deve ter um conhecimento profundo de anatomia extrabronquial, incluindo a localização das várias estações de linfonodos e vasos sanguíneos, bem como suas relações entre si. O conhecimento da anatomia endobronquial também é essencial, mostrando-se necessário ainda avaliar as diferenças técnicas do próprio broncoscópio. Ao contrário dos broncoscópios padrão, que têm uma visão zero grau (ou seja, olhando para frente), o broncoscópio de EBUS de sonda convexa tem uma visão oblíqua de 30 graus, o que impede a visualização da sonda do ultrassom. No entanto, é necessário avaliar sua presença de modo a evitar lesões nas pregas vocais e das vias respiratórias distais. O sistema de agulha também é novo, e é importante rever sua utilização com a equipe de apoio antes de realizar o procedimento em um paciente. O operador também precisa compreender a funcionalidade dos controles (a chamada Knobologia, ou princípios simples de operação) do processador do ultrassom e ser capaz de, no mínimo, ajustar a profundidade, o contraste e o ganho mínimo.

Mediastinostomia e mediastinoscopia

FIGURA 3-26

A ressecção cirúrgica completa é o tratamento curativo chave para o carcinoma broncogênico em estágio inicial. Para ser eficaz, a ressecção deve ser realizada em circunstâncias adequadas: não só o paciente deve ser capaz de tolerar a operação necessária, como também se faz necessário que o câncer seja bem localizado, para que se proceda à remoção cirúrgica completa. Raramente a ressecção radical decorrente de metástase para os linfonodos mediastinais é curativa. Por essa razão, é essencial realizar o estadiamento linfonodal do mediastino. A mediastinoscopia cervical e a mediastinostomia anterior esquerda continuam a ser padrão ouro para a amostragem de linfonodos mediastinais. Esses procedimentos também podem auxiliar no diagnóstico de linfoma, sarcoidose e outras doenças que afetam o mediastino.

O estadiamento na conduta do carcinoma

pulmonar

Hoje, os especialistas em tórax selecionam os pacientes para realizar cirurgia em casos de câncer de pulmão pela avaliação de certos fatores distintivos relacionados com tumor primário e suas metástases linfática e hematogênica. Nos últimos anos, desenvolveu-se um efetivo e significativo sistema controlador internacional para o estadiamento do câncer de pulmão

(Fig. 4-49). Linfonodos aumentados ou hipermetabólicos na tomografia computadorizada ou na tomografia por emissão de pósitrons, respectivamente, correm o risco de abrigar câncer metastático e exigir a obtenção de tecido para um estadiamento patológico definitivo.

Avaliação cirúrgica do sistema linfático

regional

A investigação cirúrgica da drenagem linfática do pulmão é de particular

interesse (Figs. 1-30 e 1-31) no que se refere à coleta de dados para o estadiamento clínico antes de uma ressecção pulmonar. O sistema de drenagem linfática fornece rotas previsíveis distintas ou vias para a propagação de doenças malignas a partir de cada lóbulo do pulmão para o hilo, para o mediastino e para a base do pescoço. Geralmente realizada sob anestesia geral, a mediastinoscopia envolve uma incisão de pele cervical baixa supraesternal horizontal para expor a parte cervical inferior da traqueia. Através desta, os linfonodos cervicais centrais e supraclaviculares medialmente localizados podem ser visualizados e biopsiados. O cirurgião também pode expor e dissecar digitalmente o espaço pré-traqueal. Muitas informações podem ser adquiridas através da palpação inicial do trato avaliado. Em geral, a presença e a localização de linfonodos aumentados, bem como o tamanho, a fixação e a relação com as estruturas vizinhas, podem ter melhor sucesso em sua identificação dessa maneira. Após o trato pré-traqueal ter sido totalmente avaliado pela exploração digital preliminar, o mediastinoscópio é introduzido para facilitar a visualização direta e a biópsia de tecido linfonodal. Embora a mediastinoscopia envolva algum risco de sangramento, a informação obtida pode evitar a realização de toracotomia quando a ressecção com potencial de cura não seja claramente viável.

O debate continua sobre as indicações para uma mediastinoscopia e como interpretar e utilizar as informações obtidas. A maioria dos médicos concorda que os pacientes com câncer em estágio clínico I claramente ressecável não obtêm benefícios com o exame. Praticamente todos concordam que metástases nos linfonodos mediastinais contralaterais ou metástases fixadas a estruturas adjacentes não são ressecáveis. Menos certa é a interpretação de metástases linfonodais ipsilaterais, livremente móveis e intracapsulares, que podem ser incluídas em um esvaziamento radical dos linfonodos mediastinais no momento da toracotomia e da ressecção pulmonar. Além disso, o nível atual de conhecimento define metástase em linfonodo mediastinal como estágio III da doença e, mesmo quando se realiza ressecção radical, menos de 10% dos pacientes terão sobrevida de longo prazo. A maioria dos oncologistas torácicos vê uma doença em estágio III como um processo sistêmico que requer a combinação de uma modalidade de terapia, geralmente sem cirurgia, a fim de melhorar a sobrevida.

A mediastinoscopia não deve ser realizada se houver linfadenomegalia cervical clinicamente palpável ou linfadenopatia na região dos escalenos. A biópsia cirúrgica direta desses linfonodos pode ser realizada sob risco mínimo e, na presença de malignidade, a inoperabilidade é confirmada. A biópsia dos linfonodos escalenos não deve ser realizada em pacientes com carcinoma broncogênico quando os linfonodos não são palpáveis. Além disso, para neoplasia no lobo superior esquerdo, a mediastinoscopia cervical frequentemente é menos definitiva em excluir doença N2 e estabelecer a operabilidade do que nos casos de tumores no lobo inferior esquerdo e no lado direito.

Para lesões no lobo superior esquerdo, a mediastinostomia extrapleural anterior esquerda desenvolvida por Chamberlain revelou-se mais útil. Em geral, realiza-se mediastinostomia anterior através de uma incisão horizontal ao longo da segunda cartilagem costal anterior. O cirurgião expõe os linfonodos mediastinais que recobrem artéria pulmonar esquerda, nervo frênico e espaço subaórtico e, assim, pode facilmente realizar uma biópsia. Recentemente, foram desenvolvidos alguns meios alternativos de amostragem dos linfonodos mediastinais, incluindo linfadenectomia mediastinoscópica videoassistida (VAMLA) e ultrassonografia endobrônquica com punção por agulha transbrônquica (EBUS-TBNA). A VAMLA permite a ressecção complete, bem como a remoção de estações linfonodais pertinentes. Embora a EBUS-TBNA venha ganhando popularidade, não se tem mostrado tão eficaz como a mediastinoscopia no estadiamento mediastinal de rotina.

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