Bronquiectasia

FIGURA 4-43

A bronquiectasia é um dano estrutural das vias aéreas de condução que leva a tosse crônica, produção de esputo, infecções recorrentes exacerbadas e perda da função pulmonar. A bronquiectasia foi descrita pela primeira vez em 1819, por Laennec, como uma dilatação anormal dos brônquios e bronquíolos causada por um ciclo vicioso de infecção das vias aéreas e inflamação. Essa definição ainda se mostra verdadeira nos dias de hoje. A bronquiectasia está sendo diagnosticada com mais frequência tanto no mundo desenvolvido como nos países em desenvolvimento, devido à melhora nas técnicas de diagnóstico (tomografia computadorizada de alta resolução) e à maior consciência da doença.

Causas

As causas da bronquiectasia devem ser buscadas nos aspectos sistêmicos subjacentes ou em uma anormalidade anatômica, pós-infecciosa ou idiopática. As causas mais comuns variam de acordo com a idade (crianças versus adultos) e com o país.

Doença Sistêmica

A causa hereditária mais comum de bronquiectasia é a fibrose cística (FC).

A FC é revisada nas Figuras 4-45 a 4-47; o restante dessa revisão foca na bronquiectasia não FC. A discinesia ciliar primária (DCP), ou síndrome dos cílios imóveis, é outra causa bem conhecida de bronquiectasia. Trata-se de uma desordem autossômica recessiva, geneticamente heterogênea, caracterizada por uma doença otossinopulmonar causada por uma anormalidade estrutural e funcional dos cílios. Pacientes com DCP apresentam rinite crônica, otite média recorrente e sinusite, distrição respiratória neonatal, tosse crônica e situs inversus (em aproximadamente 50%). A mensuração do óxido nítrico nasal é uma valiosa ferramenta de triagem, em que baixas concentrações são encontradas quase uniformemente em pacientes com DCP. A maioria dos pacientes com DCP (aproximadamente 90%) apresenta defeitos ultraestruturais dos cílios envolvendo os braços de dineína externos (ODA) e os braços de dineína internos (IDA), ou ambos. O diagnóstico genético está se tornando cada vez mais possível. Mutações nos DHAI1 e DNAH5 (proteínas codificadoras de ODA) são encontradas em aproximadamente 40% dos pacientes com DCP que apresentam defeitos em ODA.

A doença envolvendo α- antitripsina é amplamente reconhecida como 1

uma causa de bronquiectasia. Embora o enfisema ainda seja a característica pulmonar mais comum, 27% dos pacientes de uma série apresentam bronquiectasia clinicamente importante.

Deficiências imunológicas podem contribuir para a bronquiectasia, incluindo deficiências de subclasses de IgG, hipogamaglobulimenia ou, mais raramente, doença granulomatosa crônica ou outras causas de adesão neutrofílica anormal, burst respiratório e quimiotaxia. HIV/AIDS também é um fator de risco para bronquiectasia.

Doenças autoimunes ou imunomediadas como aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), doenças vasculares do colágeno (particularmente a síndrome de Sjögren e a artrite reumatode) e doenças inflamatórias intestinais podem estar associadas à bronquiectasia.

Alterações Anatômicas

Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica podem apresentar bronquiectasia associada, afetando até 50% daqueles que têm uma doença importante mas estável em um grupo. Outras doenças pulmonares anatômicas associadas à bronquiectasia difusa incluem a traqueobronquiomegalia (doença de Mounier-Kuhn), deficiência congênita de cartilagem (síndrome de Williams-Campbell) e síndrome da unha amarela. Lesões das vias aéreas obstrutivas, como tumores endobrônquicos, doença granulomatosa ou corpos estranhos podem levar a uma bronquiectasia focal distal à obstrução. Outros processos como ulmão hiperlucente unilateral (síndrome de Swyer-James) e sequestro pulmonar também podem levar a uma bronquiectasia focal.

Bronquiectasia Pós-infecciosa

A prevalência de bronquiectasia pós-infecciosa despencou no mundo desenvolvido com a introdução da terapia antibiótica para infecções do trato respiratório inferior e com a imunização rotineira na infância. Porém, esta ainda permanece a causa mais comum no mundo em desenvolvimento. Embora qualquer infecção do trato respiratório inferior possa, potencialmente, levar a uma bronquiectasia, as infecções que colocam os indivíduos em maior risco incluem, coqueluche, sarampo e tuberculose, assim como Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae.

Micobactérias não tuberculosas (MNT), particularmente o complexo Mycobacterium avium (CMB), estão associadas e podem ser a causa da bronquiectasia nodular. O CMB pode apresentar-se com bronquiectasia, particularmente da língula e do lobo médio direito, em indivíduos imunocompetentes sem doença pulmonar preexistente. O paciente típico são as mulheres brancas, magras e idosas. Uma declaração conjunta sobre MNT da American Thoracic Society e da Infectious Disease Society of America enfatiza o papel das MNT na bronquiectasia.

Diagnóstico

O diagnóstico de bronquiectasia deve ser considerado em indivíduos que apresentam tosse crônica e produção de esputo. Outros sintomas podem incluir dispneia, hemoptise e sintomas sistêmicos como fadiga e/ou indisposição. Nos adultos, a bronquectasia é mais comum nas mulheres do que nos homens. A bronquiectasia idiopática ocorre com mais frequência em mulheres de meia-idade não fumantes por toda a vida. A tomografia computadorizada de alta resolução é o padrão ouro no diagnóstico de bronquiectasia. A radiografia simples apresenta ensibilidade insuficiente. O grau da doença pela tomografia computadorizada em alta resolução foi correlacionado com alterações funcionais e resultados clínicos.

FIGURA 4-44

Uma causa subjacente de bronquiectasia é mais frequentemente identificada em crianças que em adultos. Em dois estudos realizados com 136 crianças no Reino Unido, a causa da bronquiectasia foi identificada como uma imunodeficiência em 34%, aspiração em 18%, DCP em 16% e idiopática em 25%. Em dois estudos realizados com adultos no Reino Unido, bronquiectasia idiopática foi diagnosticada em 25% a 47% dos indivíduos.

Exames a serem considerados em pacientes com bronquiectasia diagnosticada por tomografia computadorizada de alta resolução podem incluir a dosagem de cloro no suor e uma análise genética para avaliação de fibrose cística, óxido nítrico nasal, raspado nasal para DCP, avaliação de imunodeficiência (análise quantitativa de imunoglobulinas com as subclasses de IgG, resposta de anticorpos à vacinas com tétano, H. influenzae), esofagograma com bário para refluxo gastroesofágico, níveis de α-antitrpsina, cultura de esputo e teste bacilo ácido rápido (AFB). Na 1

bronquiectasia focal, deve-se considerar uma avaliação para lesões em vias aéreas.

Curso clínico

A história clínica de bronquiectasia não FC é altamente variável, dependendo da causa subjacente e da conduta. Alguns indivíduos apresentam sintomas diários, exacerbações frequentes e perda progressiva da função pulmonar, enquanto outros apresentam sintomas diários mínimos e relativa preservação da função pulmonar. Fatores associados a uma piora mais rápida da função pulmonar incluem colonização com Pseudomonas aeroginosa, exacerbações mais frequentes e evidências de inflamação sistêmica.

Monitoramento

Há poucos estudos controlados randomizados de terapias de indivíduos com bronquiectasia, parcialmente devido à heterogenicidade da doença. Apesar de a base da terapia ser similar na bronquiectasia FC e não FC, os tratamentos devem ser testados especialmente em cada população. Por exemplo, como, em geral, a função pulmonar e a mortalidade são menos impactadas pela bronquiectasia não FC, a terapia pode ser mais direcionada na diminuição de taxas de exacerbações, em vez de se tentar diminuir a progressão da perda da função pulmonar. Embora o rhDNase seja a principal terapia na FC, já se demonstrou que tem um perfil de segurança adverso em adultos com bronquiectasia.

Desobstrução das Vias Aéreas

Apesar de as técnicas de desobstrução serem um dos principais tratamentos em pacientes com bronquiectasia não FC, não há estudos de longo prazo nessa população. Há também interesse em agentes inalatórios hiperosmolares como solução salina a 7% e manitol para reidratar a superfície das vias aéreas. Técnicas de desobstrução mecânica, como fisioterapia torácica e válvulas de “flutter” (oscilação oral de alta frequência – OOAF), são úteis, embora menos comprovadas na bronquiectasia não FC como um importante método de desobstrução das vias aéreas.

Antibioticoterapia

O tratamento de exacerbações deve ser realizado com antibióticos sensíveis à cultura de esputo mais recente. Os organismos mais comumente isolados de pacientes com bronquiectasia incluem bastonetes não entéricos Gram-negativos, S. aureus e micobactéria não tuberculosa. Aproximadamente um terço dos adultos com bronquiectasia são cronicamente colonizados com P. aeruginosa. Em pacientes com colonização crônica por P. aeroginosa, incluem-se agentes antibióticos intravenosos e ciprofloxacina oral. Um estudo recente mostrou discreto benefício microbiológico, mas nenhum benefício clínico, com a inclusão de tobramicina inalatória em relação à ciprofloxacina oral no tratamento das exacerbações agudas causadas em infecções por P. aeruginosa.

O papel da antibioticoterapia de manutenção ou profilática é incerto. Muitos estudos-piloto realizados com agentes, incluindo tobramicina inalatória, colistina inalatória e antibióticos inalatórios alternados, sugeriram uma potencial estabilização microbiológica e clínica, mas são necessários estudos de longo prazo com maior atenção ao surgimento de organismos resistentes.

Terapia Anti-inflamatória

Corticosteroides inalatórios podem reduzir a inflamação das vias aéreas e melhorar os resultados clínicos em adultos com bronquiectasia, mas sua segurança de longo prazo é incerta. Em estudos-piloto, macrolídeos orais (eritromicina e azitromicina) podem melhorar a função pulmonar e reduzir as exacerbações, mas é necessário realizar estudos em maior escala. Deve-se ter cuidado em evitar um tratamento impróprio de micobactéria não tuberculosa não reconhecida e, assim, provocar o surgimento de organismos resistentes.