Visão geral sobre a pneumonia associada a cuidados de saúde, pneumonia adquirida no hospital e pneumonia associada a ventilação mecânica

Visão geral sobre a pneumonia associada a

cuidados de saúde, pneumonia adquirida no

hospital e pneumonia associada a ventilação

mecânica

Pneumonia associada a cuidados de

saúde definições e epidemiologia

FIGURA 4-80

A pneumonia associada a cuidados de saúde (PACS) acomete pessoas que tiveram contato com um ambiente relacionado com os cuidados em saúde antes de desenvolver a pneumonia e, por conseguinte, pode estar sob risco de colonização e infecção com patógenos potencialmente resistentes a medicamentos. Esse grupo inclui pacientes que estiveram em hospitais por pelo menos 2 dias nos últimos 90 dias, aqueles provenientes de uma casa de repouso ou instituição de saúde, pessoas que se submeteram a hemodiálise ou tratamento de feridas em casa, além daquelas expostas a um membro da família que apresenta patógenos resistentes a medicamentos. Como esses pacientes estão sob risco de infecção por micro-organismos patogênicos Gram-negativos e Gram-positivos multirresistentes a drogas (MRD), não apresentam PAC, e sim PACS. Os fatores de risco clínico para patógenos MRD incluem pneumonia severa, estado funcional ruim, tratamento antimicrobiano recente (nos últimos 3 meses), hospitalização recente e imunossupressão (incluindo tratamento com corticosteroide).

É importante reconhecer pacientes com PACS porque alguns terão um espectro mais complexo de agentes etiológicos do que aqueles com pneumonia adquirida na comunidade (PAC), inclusive maior taxa de mortalidade, maior tempo de permanência, maior frequência de aspiração e recebimento mais frequente de antibioticoterapia empírica incorretamente realizada. Quanto a esse aspecto, os pacientes com PACS se assemelham àqueles com pneumonia adquirida no hospital (PAH).

Pneumonia adquirida no hospital e

pneumonia associada a ventilação mecânica

definições e epidemiologia

Em pacientes críticos, a pneumonia é a segunda infecção mais comum em unidade de tratamento intensivo (UTI) e a que mais provavelmente está mais relacionada com a mortalidade. Por definição, ocorre PAH após o paciente ter sido hospitalizado por, pelo menos, 48 horas, acometendo pacientes que estão intubados e são ventilados mecanicamente – e até mesmo aqueles que não estão. Caso o paciente tenha sido intubado por, pelo menos, 48 horas e, então, desenvolva pneumonia, denomina-se pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM).

A PAH ocorre com alta frequência em qualquer população de pacientes com a função de imunidade deficiente (resultado de uma séria doença subjacente ou por causa de uma disfunção na imunidade associada a tratamento) e exposição aumentada do trato respiratório inferior a bactérias (por meio de aspiração com ou sem uso de um tubo endotraqueal no local). A PAVM está presente em 20% a 50% dos pacientes ventilados mecanicamente, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados na avaliação dos fatores de risco da população que está sendo considerada. O risco de pneumonia aumenta com a duração da ventilação mecânica. Até 40% das PAVM são de instalação súbita (nos primeiros 5 dias de hospitalização).

Em adição à ventilação mecânica, outros fatores de risco para pneumonias nosocomiais incluem idade superior a 60 anos, desnutrição (albumina sérica < 2,2g/dL), lesão pulmonar aguda (síndrome da dificuldade respiratória aguda), coma, queimaduras, cirurgia abdominal ou torácica recente, falência múltipla de órgãos, transfusão acima de quatro bolsas de sangue, transporte a partir de uma UTI, tratamento antibiótico anterior, elevação do pH gástrico (devido ao uso de antiácidos ou de agentes bloqueadores da histamina do tipo 2), grande volume aspirado, utilização de tubo nasogástrico (em vez de um tubo colocado no jejuno ou um tubo inserido pela boca), utilização de pressão inadequada no cuff de um tubo endotraqueal (permitindo a aspiração de secreções orais para o trato respiratório inferior), sedação e paralisia prolongadas, manutenção dos pacientes em decúbito dorsal na cama, utilização exclusiva de nutrição parenteral, além de reintubação repetida.

A taxa de mortalidade nos pacientes com PAH pode ser tão elevada quanto 50% a 70% nos pacientes ventilados mecanicamente. Além disso, o risco relativo de mortalidade nos pacientes que adquirem PAVM, em comparação com aqueles que não o fazem, é próximo do dobro, pois a presença de PAVM pode prolongar a permanência no hospital por até, pelo menos, 6 a 7 dias. Os principais contribuintes para a mortalidade atribuída à PAVM são tratamento antibiótico inapropriado (que não é ativo contra os patógenos identificados como agentes etiológicos), presença de determinados organismos de alto risco multirresistentes a drogas (p. ex., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. ou Staphyloccocus aureus) e o desenvolvimento de uma doença em um paciente clínico (em vez de cirúrgico). Outros fatores de risco para morte devido a PAH incluem coma na admissão, níveis de creatinina abaixo de 1,5mg/dL, transferência a partir para UTI, alterações radiográficas bilaterais, idade superior a 60 anos, uma condição subjacente fundamentalmente fatal, choque, tratamento antibiótico anterior, pneumonia atuando como superinfecção, falência múltipla de órgãos generalizada e um escore aumentado na APACHE (do inglês Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation – Avaliação de Fisiologia Aguda e Doença Crônica) durante o tratamento para pneumonia.

Causa e testes diagnósticos

Há uma grande variedade de esquemas de classificação para a PAH disponível, dividindo os pacientes em categorias baseadas na probabilidade de associação a patógenos específicos. Caso o paciente apresente uma infecção precoce (nos 5 primeiros dias de hospitalização) e não apresente fatores de risco para patógenos MRD (hospitalização recente, tratamento antibiótico recente, presença de PACS), então, provavelmente, está infectado por um grupo de “patógenos principais”. Esse grupo inclui organismos

FIGURA 4-81

Gram-negativos não resistentes (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens e Proteus spp.), S. aureus sensível a meticilina e pneumococo. Por outro lado, caso o paciente possua uma infecção de início tardio (quinto dia ou mais) ou qualquer um dos fatores de risco para patógenos MRD, estará não somente em risco de infecção pelos patógenos principais, mas também por organismos Gram-negativos MRD, como P. aeruginosa, Acinetobacter spp. e produtores de beta-lactamase em amplo espectro (BLAE), como Klebsiella e Enterobacter spp. ou mesmo organismos Gram-positivos MRD, como o S. aureus resistente a meticilina (SARM).

O diagnóstico de PAH, particularmente PAVM, é controverso, porque os critérios de diagnóstico clínico são sensíveis porém não específicos para infecção. Esses incluem o achado de um infiltrado pulmonar novo ou progressivo associado a pelo menos dois dos seguintes achados: temperatura abaixo de 36oC ou acima de 38,3oC, contagem de leucócitos superior a 10.000/mm3 ou abaixo de 5.000/mm3, e esputo purulento. Outro achado clínico comum nos pacientes com pneumonia é a piora na oxigenação. Todos esses achados não são específicos para pneumonia, então são suplementados por meio de avaliação microbiológica para definir tanto a presença de pneumonia quanto do agente etiológico. Embora alguns estudos tenham sugerido que a abordagem clínica pode ser potencializada caso as decisões acerca do tratamento sejam orientadas por dados quantitativos provenientes da cultura, nem todos os estudos confirmaram esse achado e as culturas quantitativas não são rotineiramente utilizadas para estabelecer o diagnóstico de PAH e PAVM.

Inicialmente, o tratamento é empírico e se baseia nos prováveis agentes etiológicos. Em geral, é feito para um único agente quando somente patógenos principais são esperados, apesar de um regime de múltiplas drogas de amplo espectro ser utilizado caso patógenos MRD sejam possíveis. Com o resultado da cultura, o tratamento é focado no(s) organismo(s) identificado(s).

Resistência contra antibióticos

Quando um paciente desenvolve PAH ou PAVM, há elevada probabilidade de o agente etiológico ser resistente a antibióticos. De fato, nos pacientes com PAVM a frequência pode exceder 50% caso o paciente tenha permanecido no hospital por pelo menos 7 dias e tenha histórico de utilização prévia de antibióticos. Os organismos resistentes a drogas não são intrinsecamente mais virulentos do que os patógenos sensíveis. Entretanto, como sua presença frequentemente não é antecipada, o tratamento inicial pode ser inadequado, e esse fator contribui para o excesso de mortalidade associada a esses organismos quando causam PAVM.

Organismos gram-negativos

multirresistentes a drogas

Pacientes com PAVM são mais comumente infectados pelos organismos Gram-negativos, incluindo P. aeruginosa, Acinetobacter baumanni, K. pneumoniae e as Enterobacteriacea produtoras de β-lactamase em amplo espectro (BLAE). Todos esses organismos podem ser resistentes a antibióticos, o que torna o tratamento difícil. Entre esses organismos, P. aeruginosa é o que mais comumente causa PAVM, porém A. baumannii ocorre com maior frequência, e muitos hospitais possuem epidemias de Enterobacteriacea produtos de BLAE e K. pneumoniae produtora de carbapenemase, o que faz com que esses desafios apresentados sejam relativamente intimidadores.

P. aeruginosa é um organismo especialmente virulento devido à produção de exoenzimas destrutivas e à resistência a uma ampla gama de antibióticos. Os pacientes frequentemente apresentam colonização do trato respiratório superior (orofaringe) antes da colonização e da infecção do pulmão, mas também pode ocorrer colonização do trato respiratório inferior. Na UTI, a pneumonia nosocomial é a principal preocupação, porém esse organismo também pode levar ao desenvolvimento de traqueobronquite associada a ventilação mecânica, uma infecção nas vias aéreas que, às vezes, progride para pneumonia. O organismo também está envolvido em infecções crônicas como bronquiectasia, com ou sem associação de fibrose cística. P. aeruginosa é um patógeno nosocomial tão prevalente porque pode proliferar, virtualmente, em qualquer ambiente, além de produzir uma ampla gama de fatores de virulência, que lhe permitem infectar praticamente qualquer local do corpo. Além disso, o organismo pode formar um biofilme em um tubo endotraqueal e persistir apesar dos antibióticos e dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Quando um número crítico de bactérias está presente, elas podem coordenar seu crescimento em um biofilme e sobrepujar as defesas do hospedeiro por meio da troca de sinais, a qual é promovida pela liberação de substâncias sinalizadoras.