Tuberculose

Nos pacientes seriamente imunocomprometidos, a infecção por Aspergillus pode disseminar-se além do trato respiratório e se manifestar clinicamente como sepse. Virtualmente, pode ocorrer infecção de qualquer órgão, porém órgãos vasculares como rins, fígado, baço e o sistema nervoso central são os mais comumente acometidos.

O diagnóstico depende da combinação do julgamento clínico com a demonstração do fungo nas amostras teciduais obtidas no local presumido da infecção. Os testes da galactomanana sérica do Aspergillus e da D-glicana-β são úteis como complementos diagnósticos.

O tratamento da aspergilose invasiva inclui tentativas de se reverter a imunossupressão subjacente em associação com tratamento médico e cirúrgico. O voriconazol, um agente azólico, tornou-se o tratamento inicial de eleição para os pacientes com aspergilose invasiva. Nos pacientes intolerantes a voriconazol, uma formulação de anfotericina B com base lipídica pode ser utilizada. Para os pacientes que não respondem a esses dois agentes de primeira linha, pode-se tentar uma combinação de equinocandina (p. ex., caspofungina) com anfotericina B lipidificada ou com voriconazol. A cirurgia pode ser utilizada para debridar o tecido necrosado e para remover o tecido infectado em determinados pacientes.

 

Tuberculose

Introdução

FIGURA 4-93

Mundialmente, a tuberculose (TB) permanece como uma causa importante de morbidade e mortalidade. Aproximadamente um terço da população, mais de 2 bilhões de pessoas, é portador de uma infecção latente por Mycobacterium tuberculosis, com o desenvolvimento de aproximadamente 9 milhões de casos anualmente. Devido a diagnóstico tardio, falta de acesso a medicamentos ou não adesão ao tratamento prescrito, aproximadamente 1,5 milhão de pessoas morrem todo ano de TB.

O aparecimento progressivo de formas de resistência a drogas de TB é ameaçador. Por volta de 1990, casos de “tuberculose resistente a múltiplas drogas” (MDR-TB) foram reconhecidos na cidade de Nova York e Miami, Flórida. Cepas de TB resistentes aos dois principais fármacos, isoniazida (INH) e rifampicina (RIF), foram associadas a surtos hospitalares, primariamente em pessoas com AIDS. De modo semelhante, surtos de alta letalidade foram reconhecidos em sequência em todo o mundo e, em 2007, a Organização Mundial da Saúde estimou que aproximadamente 500 mil novos casos de MDR-TB ocorriam anualmente. De modo mais assustador, em 2005, na África do Sul, notou-se uma epidemia ainda mais resistente, a TB extensivamente resistente a drogas (XDR-TB). Essas cepas evoluíram de MDR-TB e foram associadas à resistência, não apenas a INH e RIF, mas também a outras duas classes importantes de antibióticos, as fluoroquinolonas e os injetáveis de segunda linha, como amicacina, canamicina e capreomicina. Quarenta e sete nações de todos os continentes relataram casos de XDR-TB.

A incidência de HIV/AIDS acelerou profundamente as taxas de casos de morte nos últimos 25 anos. A coincidência de TB e AIDS foi mais pronunciada na África Sub-Saariana, mas é um problema crescente na China, Índia, Rússia e ex-União Soviética.

A falha na vacina de TB, o bacilo Calmette-Guérin (BCG), foi um elemento importante nas epidemias em desenvolvimento. Apesar de o BCG administrado na infância proteger contra algumas formas severas de TB infantil (meningeana, espinal ou doença disseminada), a vacina não reduziu a TB pulmonar, o causador da transmissão aerógena.

Nos Estados Unidos, as taxas de casos de TB reduziram-se principalmente devido ao aumento no uso de terapia com observação direta (DOT). Essa prática aumentou os tratamentos completos, reduziu a transmissão e fez com que a resistência adquirida a drogas caísse significativamente. Em 1992, nos Estados Unidos, quando DOT foi usada em menos de 20% dos casos, houve quase 27 mil casos para uma taxa de 10,4/100.000 pessoas, e mais de 400 casos de MDR-TB. Em 2007, houve menos de 14 mil casos, e a taxa caiu para 4,4/100.000. De forma notável, 58% desses casos ocorreram entre indivíduos estrangeiros, e a maioria trouxe a infecção de seu país de origem. Menos de 100 casos de MDR-TB foram vistos em 2007, a maioria entre indivíduos estrangeiros que chegaram com resistência prévia a drogas.

 

Transmissão e patogênese

FIGURA 4-94

TB é, primariamente, transmitida pelos pacientes com esfregaço de escarro positivo para doença pulmonar. A tosse produz pequenas partículas, que flutuam pelo ar e sofrem desidratação, formando micropartículas do tamanho aproximado de 1 μm. Elas podem alcançar os alvéolos, porque escapam do aprisionamento mucociliar das vias aéreas. A transmissão ocorre exclusivamente em ambientes fechados, em que essas partículas são

concentradas e protegidas contra a radiação ultravioleta (Fig. 4-94).

Após terem sido capturados por macrófagos alveolares virgens, os bacilos replicam e, antes que a imunidade celular inibitória possa limitar

seu crescimento, há uma disseminação difusa (Figs. 4-93 e 4-94). Na maioria dos casos, a defesa do hospedeiro prevalece. Os locais infectados involuem e apenas são detectadas as manifestações através do resultado reativo no teste cutâneo de tuberculina. Entretanto, em muitos locais, bacilos de tuberculose viáveis podem persistir por anos ou décadas com o potencial de causar “reativação” da TB, tanto em tecido pulmonar como no extrapulmonar. Entre os pacientes com imunidade comprometida (p. ex., indivíduos muito jovens, pessoas com AIDS, pacientes sob terapia imunossupressora), contudo, pode ocorrer uma doença progressiva disseminada poucos meses após a exposição.

A doença pulmonar é a apresentação mais comum da TB (Figs. 4-95 a 4-

98). Entre bebês e crianças recém-infectados, há um padrão distinto descrito como TB primária. Esses pacientes jovens comumente reagem a novas infecções com linfadenopatia exuberante nos linfonodos peribronquial, hilar ou paratraqueal, drenando a região do pulmão onde a nova infecção ocorreu. Nesse momento, o foco original no parênquima pode ser muito pequeno ou invisível em radiografias torácicas. Após meses ou anos, essa lesão primária pode calcificar, deixando um “complexo de Ghon”. Raramente ocorrem cavitações, e há um número muito limitado de bacilos de tuberculose na secreção respiratória. Entre esses pacientes, dentre os quais muitos não podem colaborar com a coleta de escarro, aspirados gástricos ou broncoscopia podem ser requisitados para o isolamento de organismos de TB.

Classicamente, a histopatologia das lesões de tuberculose envolve granulomas com necrose caseosa central (“ricota”). Bacilos, quando vistos, estão tipicamente na margem das paliçadas de macrófagos e linfócitos e dos debris necróticos. À medida que a doença avança, as lesões erodem as vias aéreas, permitindo a expulsão dos bacilos no ambiente. Entretanto, o componente crítico da transmissão é a formação de cavidades. No ambiente da parede da cavidade, os bacilos de tuberculose passam por uma replicação extracelular logarítmica. Pacientes com doença cavitária podem liberar de 106 a 108 bacilos por milímetro de escarro.

FIGURA 4-95

Outro aspecto da população elevada de organismos de multiplicação rápida nas cavidades é a probabilidade de aparecimento de mutantes resistentes a drogas. Do ponto de vista terapêutico, isso propicia uma grande vantagem na fase inicial intensiva do tratamento (adiante, mais detalhes).

A pleurite pode ocorrer se a lesão primária do parênquima for próxima o suficiente à pleura visceral para induzir inflamação na superfície mesotelial. Em alguns casos, há uma dor aguda no tórax, mas, em outros, observa-se uma efusão assintomática. A efusão pleural pode ser acessada por aspiração; classicamente, é um esxudato rico em linfócitos. Bacilos álcool-acidorresistentes raramente são vistos nas colorações, e o resultado das culturas é positivo em menos da metade dos casos. A biópsia é o estudo mais útil.

A TB miliar se manifesta nos pulmões como focos nodulares finos opacos bilaterais, predominantemente em áreas dependentes, onde os

bacilos foram depositados por via hematógena (Fig. 4-98). A TB disseminada é vista entre pacientes imunocomprometidos, inclusive naqueles com idades extremas.

 

Teste cutâneo da tuberculina e ensaios de

liberação de interferon-γ

Historicamente, a reatividade à tuberculoproteína injetada de modo

intradermal foi usada no diagnóstico de TB (Fig. 4-99). A “tuberculina velha”, originalmente preparada por Koch, foi suplantada pela proteína purificada derivada (PPD). O teste resultante é medido pela induração em 48 a 96 horas após aplicação. Entretanto, o teste de tuberculina cutânea (TST) é limitado pelas baixas sensibilidade e especificidade; 15% a 25% dos “hospedeiros normais” com TB não tiveram uma resposta significativa ao PPD, e vacinação por BCG pregressa ou infecções por micobactérias que não causam tuberculose podem induzir reações significantes ao PPD.

O papel primário do TST tem sido a identificação de infecções latentes por TB (LTBI). Por ser o único teste que define LTBI, sua sensibilidade é desconhecida. Entretanto, a falta de especificidade tem sido claramente problemática, em especial entre imigrantes de alto risco que receberam BCG.

Estudos recentes identificaram dois antígenos que são bem específicos para M. Tuberculosis: Proteína-10 de filtrado de cultura (CFP-10) e antígeno-6 de secreção precoce (ESAT-6). Dois novos testes comerciais desenvolvidos medem a produção ex vivo de interferon-γ (IFN-γ) pós-exposição a CFP-10 e ESAT-6 (Quantiferon ou T.spot-TB). Em geral, esses ensaios de liberação de IFN-γ (IGRAs) parecem ser discretamente mais sensíveis e significativamente mais específicos do que TST.

Outras vantagens são a necessidade de um contato único, uma interpretação mais objetiva e não “elevar” a reatividade ou os TSTs em série. Por outro lado, os IGRAs são substancialmente mais caros, tecnicamente mais trabalhosos e requerem proximidade do laboratório.

FIGURA 4-96

 

Radiografia torácica As radiografias torácicas de rotina, posteroanterior (PA) e lateral (LAT), têm sido o teste tradicional para TB pulmonar, pleural e miliar. Os locais mais comuns para os sítios de doença são as porções posteriores dos lobos superiores e os segmentos superiores dos lobos inferiores. Achados comuns incluem filamentos fibronodulares estendendo-se desde o hilo, retração cefálica da artéria pulmonar, espessamento da pleura apical (com doença avançada) e cavitação. Entre os hospedeiros “normais” HIV negativos, aproximadamente dois terços exibem esses achados típicos.

Entre pacientes imunocomprometidos (com AIDS, pessoas que sofreram transplante de órgãos, com insuficiência renal e recebendo inibidores de fator de necrose tumoral-α [TNF- α]), a apresentação radiográfica pode ser atípica, incluindo infiltrado em regiões pulmonares inferiores, linfadenopatia proeminente, efusões pleurais volumosas e opacidades difusas que têm início como pequenas sombras discretas (“semente de painço”), mas podem progredir para um processo de preenchimento confluente dos espaços aéreos ou síndrome de insuficiência respiratória aguda.

Tomografia computadorizada (CT) pode revelar achados diagnósticos importantes, incluindo cavidades obscurecidas por estruturas ósseas ou de tecido mole nos ápices, linfadenopatia com aumento significante com centros hipodensos típicos de AIDS-TB, ou sombras precoces miliares não visíveis em radiografias torácicas de rotina.

Efusões pleurais eram tipicamente drenadas através de decúbito lateral, o que levava a efusão a se acumular em zonas dependentes. Apesar de a posição de decúbito ainda ser popular, estudos de ultrassom permitem uma caracterização minuciosa dos processos pleurais e aumentam a produtividade de aspiração, biópsia e procedimentos de drenagem.

 

Estudos de escarro

Estudos do escarro incluem amplificação de ácidos nucleicos (AAN) e

cultura (Figs. 4-100 e 4-101). Em boa parte do mundo, o escarro não processado é disperso um uma lâmina de vidro, corado com as técnicas de Ziehl Neelsen ou Kinyoun, e examinado por um técnico sob microscopia de luz. Esse sistema é pouco sensível, identificando menos de 50% dos pacientes cujo escarro seria positivo em cultura nos laboratórios mais sofisticados. Esse sistema só é justificado pela identificação de casos mais aptos a transmitir TB. Entretanto, é cada vez menos aceito devido à sua insensibilidade e à sua incapacidade para testes de suscetibilidade a drogas.

Em laboratórios modernos, o escarro passa por uma descontaminação (assim, o meio não é contaminado com outros micro-organismos que não sejam micobactérias), digestão (para liberar as micobactérias da matriz proteinácea do muco) e concentração (em centrífuga refrigerada para o calor gerado pela centrifugação em alta velocidade não matar muitas micobactérias). Ao fim desse processo de três fases, o sobrenadante é decantado e o sedimento é avaliado sob microscopia, AAN e cultura. Microscopia de fluorescência utilizando auramina-O cora as micobactérias em amarelo brilhante sobre o fundo preto, o que permite a leitura em aumento de 40 ×.

FIGURA 4-97

AAN pode ser realizada em bacilos não cultivados para estabelecimento da espécie como M. Tuberculosis. Isso é particularmente valioso nas comunidades com prevalência de doença pulmonar devido a micobactérias não causadoras de tuberculose (NTM; ver a seguir). Uma identificação precoce permite a seleção otimizada do regime terapêutico (TB ou NTM), o uso eficiente de estabelecimentos de isolamento e a iniciação apropriada de investigação de contato.

A cultura ainda é o elemento central no diagnóstico de TB. Devido aos resultados de microscopia serem positivos em apenas 40% a 60% dos casos comprovados com TB pulmonar, a cultura aumenta a sensibilidade do estudo do escarro, confirma as espécies e facilita os testes de sucetibilidade às drogas.

Meios sólidos como Löwenstein-Jensen permanecem em uso em muitas partes do mundo. Entretanto, essas técnicas são lentas para resultados consistentes, requerendo, em média, de 4 a 6 semanas. Meios líquidos substituíram ou complementaram o meio sólido em muitas nações industrializadas, oferecendo resultados em cultura, especiação e resultados preliminares de sucetibilidade em 1 a 2 semanas.

Os testes de sucetibilidade a drogas (TSD) tornou-se uma necessidade crítica na era da epidemia de resistência a drogas. Há um número de variações em TSD. Historicamente, era comum a realização de culturas e, quando o crescimento era observado, e as espécies, confirmadas, procedia-se à replicação da subcultura e à realização dos TSD. Esse método “indireto” requeria, em média, 6 a 8 semanas.

No final do século XX, TSD usava, em geral, o método de “proporcionalidade”. Alíquotas iguais eram colocadas em ágar claro, livre de drogas como “controle”, e outras eram colocadas em ágar com diversas concentrações de drogas. Posteriormente, o número de colônias no meio contendo drogas foi comparado à contagem do controle.

Mais recentemente, técnicas usando meios líquidos que contêm diferentes quantidades das drogas relevantes determinaram a concentração mínima inibitória (CMI) de drogas. Técnicas de CMI utilizavam pontos de corte derivados do método de proporcionalidade (ver anteriormente) ou eram calculadas presumindo-se a eficácia através da comparação da concentração máxima (C ), derivada de estudos de farmacocinética com a max

CMI de uma droga dada.

FIGURA 4-98

Entretanto, questões clínicas e de políticas públicas geraram pressão para a identificação do MDR-TB (ou XRD) em um período muito mais curto devido às elevadas taxas de mortalidade entre pacientes com AIDS e à transmissão nosocomial contínua envolvendo trabalhadores da saúde e outros pacientes em unidades hospitalares.

Dois métodos têm sido utilizados para facilitar o reconhecimento precoce da resistência: métodos microbiológicos acelerados e sondas moleculares para marcadores cromossomais de resistência. A técnica de observação microscópica da sucetibilidade a drogas (MODS) utilizou múltiplos poços de controle e meios contendo drogas. Os poços são checados regularmente pela presença de bacilos em cordão. Relata-se que essas técnicas garantem resultados em menos de 7 a 10 dias para múltiplas drogas.

Em contraste, técnicas de sonda para mutações cromossômicas conhecidas como associadas a resistência parecem ser mais fáceis e simples. Apesar de as mutações relacionadas com resistência para muitas drogas contra TB serem conhecidas, o mais confiável e clinicamente significante é a resistência à rifamicina, a mutação da RIF polimerase B (rpoB). Devido ao fato de a resistência à rifamicina ser chave para MDR-ou XDR-TB, utilizar essa mutação para triar pacientes parece algo muito atrativo.

 

Tratamento da tuberculose

Regimes modernos utilizam quatro drogas: RIF, INH, pirazinamida (PZA) e etambutol (EMB). A atual duração padrão é de 6 meses. RIF, INH, PZA e EMB são administrados pelos primeiros 2 meses, enquanto RIF e INH são oferecidos por pelo menos 4 meses. Diretrizes atuais, no entanto, indicam que, se a cultura de escarro feita nos primeiros 2 meses for positiva, RIF e INH devem ser estendidos para um total de 9 meses, a fim de reduzir o risco de recidiva.

Como a não adesão e a não obediência ao regime prescrito estão associadas a conversão tardia da negatividade do escarro, taxas mais elevadas de falha ou recidiva e – mais importante – resistência às drogas adquirida, a terapia com observação direta (DOT) tornou-se a prática normatizada nos Estados Unidos.

Sob os típicos programas de DOT, no momento do diagnóstico os pacientes são notificados de que devem estar regularmente disponíveis para tratamento supervisionado ou vão enfrentar confinamento. Pacientes não podem ser compelidos a tomar medicamentos, mas, se mostrarem resistência, podem ser colocados em isolamento forçado.

Para facilitar a terapia supervisionada, regimes intermitentes (menos do que diário) podem ser adotados. Um modelo baseado em estudos realizados em Hong Kong empregou um protocolo de tratamento três vezes por semana. Outro, inicialmente utilizado em Denver, começa com 2 semanas de quatro drogas administradas diariamente, e é concluído em 18 semanas de RIF-INH duas vezes por semana. Ressalta-se que o protocolo de duas vezes por semana é considerado inadequado para os casos de AIDS; indica-se o protocolo de três vezes por semana ou diariamente (cinco vezes por semana).

 

MDR-TB ou XDR-TB

FIGURA 4-99

Como já notado, MDR (resistência a pelo menos RIF e INH) e XDR [(resistência a pelo menos RIF, INH, um dos agentes de florquinolona, e um injetável de segunda linha [amicacina, canamicina ou capreomicina]) estão ameaçando o controle de TB global.

A resistência a drogas de TB se baseia em mutações cromossômicas, sem transferência de fatores de resistência. As mutações não são induzidas por terapia, mas, preferencialmente, pela falha em tomar um número adequado de drogas na dosagem correta, o que permite o escape da mutação da resistência, que, por seleção, se torna um traço dominante. Epidemias de resistência a drogas são amplificadas quando as drogas se tornam disponíveis sem a infraestrutura adequada para garantir uma terapia confiável. Após a resistência “primária” ser estabelecida em um paciente, ele pode transmitir o traço de resistência para outros (p. ex., resistência “transmitida” ou “secundária”).

O tratamento dos pacientes com TB altamente resistente é desafiador, porque as drogas de segunda linha (SLDs) são menos eficazes, mais tóxicas e mais caras do que as de primeira linha. Além disso, a duração da terapia necessária para curar aumenta de 6 meses para 24 meses.

Historicamente, observou-se que a resistência a drogas de TB não é tão facilmente transmitida e menos virulenta (provavelmente progride para ativar a doença) entre as pessoas que estão em contato. Entretanto, nos últimos 20 anos, cepas de Pequim tenderam a substituir antigas cepas europeias, e esses organismos exibiram fácil transmissão e alta virulência.

A conduta ideal nos casos de resistência a drogas implica testes de suscetibilidade in vitro, incluindo SLDs, experiência com as nuances clínicas do SDLs e – de modo ideal – acesso à cirurgia para ressecção. Entre os agentes utilizados, estão os injetáveis (estreptomicina, amicacina, canamicina ou capreomicina), as fluorquinolonas (cipro-, levo- ou moxifloxacina), cicloserina, etionamida, ácidos para-aminosalicílicos (PAS), clofazimina, linezolida, claritromicina e amoxicilina/clavulanato. Discussões para a compreensão do tratamento de TB altamente resistente estão além do escopo deste capítulo.

 

Tratamento das Infecções Latentes por Tuberculose

Como já exposto, a reativação de focos latentes ou de infecção – tipicamente adquirida meses, anos ou até décadas antes – é a via mais comum na patogênese do TB. Para o reconhecimento desse padrão, o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos conduziu uma série de ensaios para determinar se a administração de INH a pacientes com TB latente reduziria seu risco de desenvolver a doença ativa.

Em resumo, esses ensaios controlados com placebo exibiram, aproximadamente, 60% a 70% de proteção. No grupo seguido por mais tempo, composto por aldeões do Alasca, a proteção se estendeu por mais de 19 anos. Visto que a vacinação por BCG iria confundir substancialmente a utilidade do TST, o único meio de identificar infecções latentes, a vacinação não foi implementada nos Estados Unidos.

FIGURA 4-100

Nos Estados Unidos, o tratamento de infecção latente por TB (TLTI) foca na identificação de indivíduos ou grupos que, historicamente, apresentam alto risco para TB e, com base na reatividade a TST ou IGRA, administrando “terapias preventivas”: (1) contato com casos de TB relatada que podem ter sido infectados recentemente; (2) indivíduos com infecção por HIV ou AIDS; (3) trabalhadores da área da saúde que tiveram conversão recente do TST ou IGRA; (4) imigrantes de regiões de alto risco; (5) indivíduos com anormalidades radiográficas consistentes com TB curada; e (6) outros indivíduos imunocomprometidos, inclusive aqueles com insuficiência renal crônica, transplante de órgãos, que estão recebendo inibidores do fator de necrose tumoral α ou outros agentes (incluindo alta dose de esteroides ou agentes citotóxicos).

As orientações atuais da American Thoracic Society (ATS) e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oferece três regimes de TLTI: (1) INH por 9 meses (primeira escolha), (2) INH por 6 meses (aceitável), ou (c) RIF por 4 meses. O regime de INH por 9 meses recebe melhor avaliação nas análises baseadas em evidências; 6 meses de tratamento é um período considerado aceitável. A opção de 4 meses de RIF é reflexo da eficiência de RIF na esterilização acelerada para o tratamento da doença ativa e sua atividade superior nos modelos murinos. TLTI com INH ou RIF diminui substancialmente o número de bacilos viáveis em pacientes com infecção latente e previne, logo (ou retarda), a reativação.

Raramente, os efeitos colaterais e a toxicidade do INH incluem hepatite, mas, quando isso acontece, implica hepatite grave. Cerca de 10% a 20% daqueles que iniciaram com INH exibirão elevações assintomáticas e modestas dos valores de transaminases hepáticas, mais comuns em pacientes em idade avançada. Cerca de 1% a 3% dos indivíduos que estão recebendo INH podem desenvolver hepatite sintomática, que requer descontinuação. Insuficiência hepática letal ocorre com o uso contínuo de INH, com quadro de piora do bioquímico hepático e dos sintomas. As diretrizes atuais do ATS e CDC indicam que, em geral, o acompanhamento dos sintomas é suficiente para evitar lesões hepáticas severas.

RIF tem menor probabilidade de causar hepatite séria e não provoca os efeitos no sistema nervoso central (p. ex., letargia ou concentração reduzida) vivenciados por alguns pacientes que estão recebendo INH. A principal questão do RIF é o potencial para interação medicamentosa com uma variedade de agentes, incluindo antirretrovirais (ARV), anticoncepcionais orais, warfarin e uma variedade de outros medicamentos (ver Referências da mesa do médico). Não deve ser utilizado em pessoas com HIV/AIDS, por causa do risco de adquirir monorresistência.

Para os casos de MDR-TB, há unanimidade de TLTI. A administração por 6 meses de fluorquinolona (levofloxacino ou moxifloxacino) pode ser adequada. Não há opções práticas para TLTI nos contactantes com XDR-TB.

 

Tratando a Tuberculose em Pessoas com AIDS

FIGURA 4-101

Há quatro aspectos únicos da conduta diante da TB em pacientes com AIDS:

1. A apresentação clínica pode ser atípica, incluindo a radiografia torácica.

Na ausência de cavitações (raras em AIDS), esfregaços do escarro são menos frequentemente positivos. O diagnóstico pode ser estabelecido por exames menos comuns, como cultura de sangue, biópsia de linfonodos e cultura ou biópsia de medula óssea com cultura.

2. Em pessoas com AIDS em estágio de desnutrição avançada e enterite

infecciosa, pode ocorrer absorção subótima das drogas contra TB; estudos de farmacocinética podem ser úteis.

3. Pode haver uma interação medicamentosa significativa entre a rifamicina

e os agentes ARV. Em geral, RIF tem um efeito tão profundo na aceleração da eliminação do ARVs que não podem ser utilizados juntos. Por outro lado, deve-se administrar rifabutina, que tem cerca de 30% do efeito sobre o sistema do citocromo P450. (Ver a página na internet do CDC para atualizações sobre a terapia para tuberculose e ARVs.)

4. Quando a terapia ARV tem início e se observa o aumento da população

de linfócitos CD4, pode ocorrer uma resposta imune amplificada à TB. Essa síndrome inflamatória da reconstituição imune (IRIS) pode resultar em processos órgão-específicos ou sintomas sistêmicos exagerados. Experimentos recentes indicam que, apesar dos riscos, a terapia ARV deve ser introduzida 2 a 3 semanas depois do início da terapia contra TB. Se ocorrerem problemas sérios, corticoides podem melhorar a IRIS.

 

Prevenindo a transmissão nosocomial da

tuberculose

A epidemia de MDR-TB foi muito instrutiva quando à segurança institucional. Retrospectivamente, autoridades de saúde pública confundiram os efeitos precoces bactericidas dos tratamentos modernos com as medidas adequadas de controle da infecção. Com a suscetibilidade a drogas do TB, o número de bacilos viáveis no escarro caía em dois a três logs na primeira semana de tratamento; além disso, a frequência de tosse reduzia abruptamente. Em contraste, com MDR-TB, a população de bacilos e a tosse não diminuíam com a terapia padrão. A epidemia de MDR-TB na cidade de Nova York no início da década de 1990 mostrou, por estudos epidemiológicos moleculares, que 80% dos casos foram transmitidos no ambiente hospitalar.