Pneumonia causada por patógenos atípicos

Patógenos atípicos

FIGURA 4-67

Originalmente, o termo atípico era utilizado para descrever as características clínicas diferentes do quadro clássico de infecção por determinados organismos. Entretanto, atualmente, o termo é utilizado para fazer referência a um grupo de organismos que inclui Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella spp. Não se consegue erradicar adequadamente esses organismos por meio do tratamento com β-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas), devendo ser tratados com macrolídeos, tetraciclinas ou quinolonas. A frequência desses organismos como patógenos na pneumonia adquirida na comunidade (PAC) tem variado nos diferentes estudos, porém pode chegar até 60% dos episódios de PAC, porque servem como copatógenos em conjunto com bactérias em até 40% dos pacientes. Quando há uma infecção mista, particularmente com C. pneumoniae e pneumococo, ela pode levar ao desenvolvimento de um quadro mais complexo do que se um único patógeno estivesse presente. Nas formas mais severas de PAC, patógenos atípicos podem estar presentes em aproximadamente 25% dos pacientes, porém o organismo responsável pode variar ao longo do tempo. Embora se tenha acreditado que patógenos atípicos eram mais comuns nos indivíduos jovens e saudáveis, alguns dados demonstram que eles estão presentes em pacientes de todas as idades, incluindo pessoas idosas e que residem em casas de repouso.

Estudos documentando a alta frequência de patógenos atípicos tiveram seu diagnóstico realizado por meio de testes sorológicos, os quais podem não ser acurados e específicos como a cultura e a identificação antigênica. A importância dos patógenos atípicos também foi sugerida por vários estudos em pacientes internados, incluindo aqueles com pneumonia pneumocócica que apresentam bacteremia, demonstrando uma melhora na taxa de mortalidade devido ao tratamento que inclui macrolídeos ou quinolonas, agentes que devem ser ativos contra esses organismos.

Pneumonia por micoplasma

M. pneumoniae é um organismo que lembra bastante uma bactéria, apresenta ausência de parede celular e é envolvido por uma membrana com

três camadas (Fig. 4-67).

A maioria das infecções respiratórias causadas por M. pneumoniae é de pouca importância e ocorre como alterações no trato respiratório superior ou bronquite. Apesar de a pneumonia ocorrer em apenas 3% a 10% de todas as infecções por Mycoplasma, esse organismo ainda constitui uma causa comum de pneumonia, havendo um aumento discreto em sua frequência no outono e no inverno. Todas as faixas etárias são acometidas e, embora seja comum nos indivíduos com menos de 20 anos, já foi observada em adultos mais velhos.

A infecção respiratória ocorre após o organismo ser inalado e, então, se liga ao epitélio das vias aéreas por meio de receptores do ácido neuramínico. Em seguida, há uma resposta inflamatória com neutrófilos, linfócitos e macrófagos, em conjunto com a formação de anticorpos da classe IgM e, posteriormente, IgG. Algumas das pneumonias observadas podem ser mediadas pela resposta do hospedeiro ao organismo, e não geradas por lesão tecidual direta causada pelo organismo. Mais de 40% dos indivíduos infectados possuem imunocomplexos circulantes.

Quando a pneumonia está presente, geralmente se caracteriza por tosse seca, febre, calafrios, dor de cabeça e indisposição após um período de incubação de 2 a 3 semanas. Radiografias torácicas demonstram infiltrados intersticiais que, em geral, são unilaterais e localizados no lobo inferior, porém podem ser bilaterais e multilobares, apesar de o paciente geralmente não aparentar estar tão doente quanto a imagem radiográfica sugere. Raramente, pacientes apresentam doença severa com insuficiência respiratória ou pneumonia necrosante, porém a maioria dos casos é resolvida em 7 a 10 dias, sem maiores complicações. Muitos pacientes também apresentam manifestações extrapulmonares como sintomas no trato respiratório superior (presente em até 50% de todos os casos), incluindo garganta inflamada e dor de ouvido (com meningite hemorrágica ou bolhosa). Observam-se efusões pleurais em até 20% dos pacientes, apesar de ocorrerem em volume discreto. Outras manifestações incluem doenças neurológicas como meningoencefalite, meningite, mielite transversa e paralisia dos nervos cranianos. O achado extrapulmonar mais comum é a existência de autoanticorpos do tipo IgM, que se direcionam contra o antígeno I nos glóbulos vermelhos e causam aglutinação a frio dos eritrócitos. Embora até 75% dos pacientes apresentem esse anticorpo e um resultado positivo no teste de Coombs, a ocorrência de anemia hemolítica autoimune significativa é incomum.

FIGURA 4-68

Outras complicações sistêmicas incluem miocardite, pericardite, hepatite, gastroenterite, eritema multiforme, artralgias, pancreatite, linfadenopatia generalizada e glomerulonefrite. As manifestações extrapulmonares podem seguir os sintomas respiratórios ao longo de 3 semanas.

O diagnóstico é sugerido por meio da observação do quadro clínico e de imagem radiográfica compatível com um paciente com pneumonia e, possivelmente, também através de achados extrapulmonares. A confirmação pode ser feita por meio do isolamento do organismo em cultura a partir de secreções provenientes do trato respiratório. O diagnóstico sorológico é realizado por meio da observação de um aumento em quatro vezes nos níveis de anticorpos específicos direcionados contra M. pneumoniae ao teste de fixação do complemento. Apesar disso, um único título de 1:64 é sugestivo de infecção. O diagnóstico também é sugerido por um título de 1:64 durante uma aglutinação a frio. A verificação dos níveis de anticorpos da classe IgM também tem sido utilizada para se definir a infecção. Além disso, por meio dessa última metodologia, alguns pesquisadores têm verificado que M. pneumoniae pode ser um copatógeno em conjunto com agentes bacterianos em pacientes com PAC. Após o diagnóstico ter sido realizado, o tratamento é administrado por 10 a 14 dias com macrolídeos, quinolonas ou tetraciclinas, os quais podem reduzir a duração e a gravidade da doença. Em geral, a resolução dos achados radiográficos é rápida, de forma semelhante ao que acontece com Chlamydophila spp., e é mais rápida do que com a Legionella spp. ou para a pneumonia pneumocócica.

Infecções por Chlamydophila

Como já mencionado, C. pneumoniae pode ser encontrada em pacientes de todas as idades com PAC tanto como patógeno primário quanto como

copatógeno, sendo relativamente comum (Fig. 4-68). As espécies de Chlamydophila também podem causar uma forma de pneumonia menos comum denominada psitacose, em que o paciente é infectado por Chlamydophila psittaci, um agente transmitido pela inalação de fezes de aves infectadas. A ave infectada não precisa estar clinicamente doente para transmitir essa doença.

Em geral, pacientes com psitacose apresentam dor de cabeça, febre alta, esplenomegalia e tosse seca, todos de início insidioso após um período de incubação de 1 a 2 semanas. Uma erupção cutânea macular semelhante àquela observada na febre tifoide também pode ser observada em conjunto com bradicardia moderada. Outros achados extrapulmonares podem ocorrer, incluindo hepatite, encefalite, anemia hemolítica e insuficiência renal. O diagnóstico é realizado com base no histórico de contato compatível e pode ser sorologicamente confirmado. O tratamento é realizado com tetraciclina (2 a 3g ao dia), por um prazo de 14 a 21 dias.

Embora C. pneumoniae tenha sido reconhecida como uma causa comum para PAC e poder constituir uma causa esporádica de pneumonia, também tem levado a casos epidêmicos de infecção respiratória, incluindo pneumonia em pacientes que residem em casas de saúde. A doença não apresenta características específicas, porém comumente é observada em associação com laringite e faringite. Os pacientes apresentam febre, calafrios, dor pleurítica no peito, dor de cabeça e tosse e, ocasionalmente, também insuficiência respiratória. O tratamento pode ser realizado com tetraciclina, macrolídeos de nova geração ou fluorquinolonas, porém a duração do tratamento é incerta. Entretanto, esse tipo de pneumonia tende a se resolver mais rapidamente do que outras formas de PAC, a menos que seja parte de uma infecção mista com pneumococos. Mais de 85% dos pacientes apresentam resolução completa do quadro radiográfico em 6 semanas e 100% em 12 semanas.

Legionella pneumophila

Esse bastonete Gram-negativo que se cora fracamente foi caracterizado após uma epidemia na Filadélfia em 1976. Nessa ocasião, infectou

inicialmente os participantes da Convenção da Legião Americana (Fig. 4-

69). A infecção pode ocorrer tanto esporadicamente quanto de forma epidêmica, e o organismo é transmitido pela formação de aerossóis a partir de uma fonte de água infectada, como, por exemplo, um equipamento de ar-condicionado, água de bebida, lagos e margens de rios, torneiras de água, saunas e chuveiros. As infecções são mais comuns no verão e no início do outono. Quando um sistema de água se torna infectado em uma instituição, podem ocorrer surtos nosocomiais, como é o caso de algumas casas de saúde e hospitais.

FIGURA 4-69

Após o organismo entrar nos pulmões, o período de incubação é de 2 a 10 dias. Inicialmente, o organismo se acomoda no espaço intracelular dos macrófagos alveolares e, então, se multiplica, gerando uma resposta inflamatória que envolve neutrófilos, linfócitos e anticorpos. Como uma resposta imunitária mediada por células é necessária para conter a infecção, a doença pode ocorrer em indivíduos imunocomprometidos, especialmente em pacientes hospitalizados que estão sob tratamento com corticosteroides, podendo recidivar caso não seja tratada pelo tempo necessário.

Atualmente, existem mais de 46 espécies conhecidas de Legionella e pelo menos 68 sorotipos, porém o sorogrupo I de Legionella pneumophila é o mais comumente diagnosticado, podendo ser identificado por meio de teste antigênico da urina. A outra espécie que mais comumente causa doença nos seres humanos é Legionella micdadei. Em sua forma esporádica, a infecção por Legionella spp. pode responder por 7% a 15% de todos os casos de PAC, tornando-se uma preocupação especial nos pacientes que apresentam as formas graves da doença.

A incidência variável de infecção por Legionella entre os pacientes internados é um reflexo da variabilidade geográfica e sazonal nas taxas de infecção, assim como da disponibilidade dos testes diagnósticos. Para os testes diagnósticos sorológicos, é preciso coletar tanto títulos agudos como convalescentes, e isso pode durar de 8 a 9 semanas. Realiza-se um diagnóstico caso a titulação de anticorpos aumente quatro vezes até uma diluição de pelo menos 1:64 ou se uma única titulação convalescente se apresentar superior a 1:128 na imunofluorescência indireta. Entretanto, esse último achado nem sempre é específico de uma infecção aguda. O organismo pode ser recuperado em cultura de secreções infectadas cultivadas em ágar extrato de levedura carvão, porém isso requer que os pacientes produzam esputo, e os resultados positivos ocorrem em 10% a 80% dos pacientes. A reação de imunofluorescência direta também pode ser utilizada para se diagnosticar o organismo em secreções infectadas. O teste antigênico urinário é o único teste mais acurado para se efetuar o diagnóstico da infecção aguda por Legionella spp., porém somente é específico para a infecção do sorogrupo I. Nos últimos anos, a maior parte dos casos tem sido diagnosticada por meio do teste antigênico urinário e, confiando-se na avaliação antigênica da urina, a taxa de letalidade da Legionella diminuiu, possivelmente refletindo o diagnóstico de uma doença menos grave do que no passado. No futuro, a reação em cadeia da polimerase em tempo real pode estar disponível para a realização de testes nas secreções respiratórias.