Fístulas traqueoesofágicas e anomalias traqueais

Defeitos congênitos na região parasternal anterior (espaço de Laney) podem resultar em uma hérnia do forame de Morgagni. Em geral, essas hérnias se situam no lado direito e, com mais frequência, envolvem fígado e omento. A hérnia deve ser diferenciada de um cisto pericárdico. Elas podem ser observadas como uma parte da pentalogia de Cantrell. Hérnias anteriores são geralmente assintomáticas no período neonatal, porém, quando, coincidentemente, são diagnosticadas em uma radiografia torácica, devem ser reparadas, uma vez que pode ocorrer estrangulamento dos órgãos abdominais.

Fístulas traqueoesofágicas e anomalias

traqueais

FIGURA 4-5

Fístulas traqueoesofágicas (FTE) e atresia esofágica raramente ocorrem como entidades separadas, porém frequentemente são observadas em diversas combinações, como: atresia esofágica com fístula superior, fístula inferior e fístulas duplas. Aproximadamente 10% das crianças com atresia esofágica não apresentam uma fístula, porém há um longo intervalo entre os segmentos esofágicos. Uma fístula traqueoesofágica (fístula em H ou N) pode ocorrer sem a presença de uma atresia esofágica. A causa para essas anormalidades congênitas não é bem entendida. Em geral, a atresia esofágica é esporádica e raramente familiar.

A ocorrência de polidrâmnio e de uma pequena bolha gástrica ou sua ausência na ultrassonografia pré-natal sugere a possibilidade de atresia esofágica. Após o nascimento, o diagnóstico pode ser suspeito em uma criança que apresenta muco excessivo e não pode lidar com essa secreção adequadamente. A sucção fornece alívio temporário, porém as secreções continuam a se acumular e extravasam, resultando em aspiração e dificuldade respiratória. Os alimentos também são regurgitados e aspirados. A FTE fornece uma via de baixa resistência para os gases respiratórios e para a distensão gástrica, e uma ruptura subsequente pode comprometer ainda mais a ventilação.

Anteriormente, o diagnóstico era feito por meio de testes com contraste de bário ou Gastrografina (diatrizoato de meglumina). Entretanto, há risco de aspiração desses materiais para dentro dos pulmões. O diagnóstico pode ser prontamente feito com a passagem de um cateter plástico radiopaco relativamente largo através do nariz ou da boca para dentro do divertículo. Quando o cateter não consegue avançar para dentro do estômago, esse deve ser atado no lugar e colocado sob sucção leve constante. Isso faz com que o divertículo fique livre de saliva, minimizando as chances de ocorrência da pneumonia aspirativa. Na radiografia torácica, nota-se que a ponta do cateter geralmente está na altura de T2-T3. Caso o cirurgião prefira uma radiografia contrastada, não deve introduzir mais do que 0,5 mL de solução de contraste através do cateter, mantendo-se a criança em posição vertical. A radiografia irá demonstrar a obstrução esofágica típica, e o material contrastado deve ser imediatamente removido por meio de aspiração.

A abordagem inicial é focada na manutenção das vias aéreas livres de secreções por meio da utilização de um tubo traqueal de duplo lúmen com 10-Fr no divertículo proximal sob sucção contínua em pressão baixa. O procedimento cirúrgico ideal consiste na ruptura da fístula e na realização de uma anastomose terminoterminal do esôfago. Caso haja um intervalo muito longo entre os segmentos esofágicos, a cirurgia deve ser postergada para permitir que os divertículos se alonguem e hipertrofiem no prazo de 3 meses. Nesse intervalo, a criança é alimentada através de uma gastrotomia, e o divertículo superior é mantido livre de secreções.