Pneumonia viral adquirida na comunidade

FIGURA 4-73

É difícil estimar a frequência dos vírus como causadores da pneumonia adquirida na comunidade (PAC), pois poucos pacientes realizam testes sorológicos (titulações aguda e convalescente), alguns patógenos virais não possuem testes diagnósticos de rotina disponíveis e culturas virais de secreções do trato respiratório do início da pneumonia não são comumente coletadas ou não estão disponíveis. Na América do Norte, durante o outono e no início do inverno, deve-se levar em conta a influenza em todos os pacientes com PAC, pois pode conduzir a uma pneumonia primariamente viral ou a uma pneumonia secundária a uma infecção bacteriana. Um estudo cuidadoso realizado com mais de trezentos pacientes sem imunocomprometimento que apresentavam PAC verificou a presença de pneumonia viral por meio de sorologias pareadas e observou que 18% apresentavam causa viral, sendo que metade era de infecções virais puras e a outra metade de infecções mistas com pneumonias bacterianas. Influenza (A, mais do que a B), parainfluenza e adenovírus são os agentes virais mais comumente identificados.

Apesar de a influenza dos tipos A e B serem as causas mais comuns de pneumonia viral, é possível preveni-los em larga escala por meio de vacinação. Outros vírus também provocam formas severas de pneumonia, como evidenciado por experiências recentes com a síndrome respiratória aguda grave (SARS), que demonstrou o potencial epidêmico da disseminação pessoa a pessoa de uma infecção respiratória viral. A preocupação continuada com uma pneumonia viral epidêmica permanece com o foco atual na influenza aviária e no bioterrorismo baseado em agentes como os vírus Ebola e da varíola.

Agentes etiológicos virais

Influenza

Esse vírus de RNA pode ser dos tipos A, B e C, e a doença causada pelo tipo A é, em geral, mais grave. Ela é tida como a infecção respiratória a vírus mais importante em escala global ao apresentar as maiores taxas

globais de morbidade e mortalidade (Figs. 4-73 e 4-74). A influenza B também pode causar doença severa, porém a influenza C causa uma doença discreta sem ocorrência sazonal. A influenza A possui dois antígenos glicoproteicos de superfície principais: a hemaglutinina (H, com 15 subtipos) e a neuraminidase (N, com nove subtipos), que podem variar de ano para ano (mudança antigênica), tornando ineficiente a imunidade conquistada, ao menos parcialmente, e fazendo com que a doença apresente epidemias anualmente. Mudanças drásticas na influenza A podem ocorrer algumas vezes, e essa alteração antigênica pode deixar os indivíduos expostos a novos vírus contra os quais não estão imunizados. Isso leva ao desenvolvimento de pandemias em todo o planeta, com altas taxas de morbidade e mortalidade. Tanto a mudança antigênica quanto a imunidade minguante tornam essa infecção uma ameaça particular para as pessoas com alterações crônicas cardíacas ou respiratórias subjacentes, indivíduos idosos, pessoas com infecção por HIV e mulheres gestantes. O vírus tem um período de incubação de 2 a 4 dias, disseminando-se por meio de aerossóis ou por contato da mucosa com secreções infectadas. Na América do Norte, as epidemias anuais ocorrem no fim do outono e se estendem até o início da primavera, podendo ser causadas por um dos três tipos de influenza: A/H3N2, A/H1N1 e B. A influenza A pode coexistir com outras infecções virais, inclusive com o vírus sincicial respiratório (RSV) e o vírus da parainfluenza, especialmente nas pessoas idosas.

Varicela-Zoster

Esse vírus de DNA leva ao desenvolvimento de catapora, ou varicela, que é um exantema viral primariamente observado nas crianças. Entretanto, o vírus pode disseminar-se e levar a uma pneumonia viral nos adultos,

especialmente nas mulheres gestantes (Fig. 4-75). Os adultos com varicela são mais suceptíveis ao desenvolvimento de uma doença disseminada do que as crianças. A maioria dos relatos tem demonstrado que, quando uma pneumonia por varicela complica a gestação, isso ocorre no terceiro trimestre, e, nesse momento, a infecção é mais severa e complexa do que aquelas que ocorrem mais cedo. A incidência de envolvimento pulmonar nas infecções primárias por varicela durante a gestação varia de 15% a 30%. Quando a varicela ocorre durante a gestação, não somente acomete a mãe, como também pode levar ao desenvolvimento de síndrome da varicela congênita, doença caracterizada por hipoplasia dos membros, marcas de cicatriz na pele, envolvimento do sistema nervoso central e outras lesões esqueléticas. Essa embriopatia tem sido relatada nas infecções que ocorrem até 26 semanas de gestação.

FIGURA 4-74

Citomegalovírus

De acordo com dados sorológicos, mais de 60% dos adultos foram infectados pelo citomegalovírus (CMV), mas essa pode ser uma causa de pneumonia em pacientes imunossuprimidos quando há reativação a partir

de uma forma latente de infecção (Fig. 4-76), em especial nos pacientes com infecção por HIV. Nesses pacientes com infecção por HIV, a forma mais comum de infecção é a retinite, porém também pode ocorrer pneumonia.

Outros Patógenos Virais A SARS também pode levar a um tipo de pneumonia viral primária causada por um coronavírus que, frequentemente, provoca insuficiência respiratória

(Fig. 4-77). Outros patógenos virais importantes comuns são RSV (bronquiolite, especialmente nas crianças), rinovírus, adenovírus e vírus da parainfluenza (resfriado comum). Casos incomuns de pneumonia viral incluem aqueles causados por Hantavírus (inalação de material fecal de roedores, síndrome da dificuldade respiratória aguda (SDRA), neutrofilia, trombocitopenia, hematócrito elevado), sarampo e herpes simples (pacientes imunocomprometidos).

FIGURA 4-75

Patogênese Infecções virais do trato respiratório inferior costumam envolver a árvore traqueobrônquica ou as pequenas vias aéreas, porém uma pneumonia primária também pode acontecer. O vírus se localiza inicialmente nas células epiteliais respiratórias e causa destruição dos cílios e da superfície da mucosa. A perda resultante da barreira mucociliar pode, então, predispor o paciente a uma pneumonia bacteriana secundária. Caso a infecção atinja os alvéolos, podem ocorrer hemorragia, edema e formação de membrana hialina, seguidos por SDRA. Por exemplo, o local principal de infecção pelo vírus influenza é a mucosa respiratória, levando a uma descamação da mucosa respiratória associada a degeneração celular, edema e inflamação das vias aéreas com células mononucleares. Quando ocorre envolvimento das vias aéreas do trato respiratório inferior por vírus, a radiografia torácica se apresenta normal, porém a radiografia apresenta alterações caso o paciente tenha uma pneumonia viral primária, uma superinfecção bacteriana ou pneumonias viral e bacteriana combinadas.

O estado das defesas imunitárias do paciente pode ditar a probabilidade de uma infecção por patógenos virais infectantes. Pacientes imunocomprometidos com AIDS, algum câncer ou um transplante de órgãos importante frequentemente são infectados por CMV, varicela-zoster e vírus do herpes simples. Como mencionado para o CMV, esses pacientes geralmente estão doentes como resultado da reativação a partir de uma infecção latente, contraída muitos anos antes.

Adultos previamente saudáveis podem ser infectados por influenza A e B, parainfluenza, adenovírus, vírus da SARS e RSV. A influenza também pode desenvolver-se com uma frequência mais elevada e com consequências mais severas em pacientes debilitados ou idosos. Crianças que ainda não são imunocompetentes são mais afetadas pelo RSV e pelo vírus da parainfluenza, que podem causar tanto infecções das vias aéreas quanto do parênquima do pulmão. Crianças e recrutas militares desenvolvem pneumonia por adenovírus e influenza.

Manifestações clínicas

Influenza

Pneumonia viral primária causada por influenza pode tornar-se uma doença severa, com infiltrados difusos e lesão parenquimatosa extensa, em conjunto com hipoxemia severa. Esse padrão frequentemente é observado em pacientes com doença cardiopulmonar subjacente, imunossupressão ou gravidez. Entretanto, muitos pacientes com pneumonia viral primária desenvolvem apenas uma discreta pneumonia atípica, com tosse seca e febre, e a radiografia apresenta um quadro mais grave do que o do paciente.

Embora metade das infecções por influenza sejam subclínicas, quando uma doença típica ocorre, dura 3 dias e é caracterizada por início repentino de febre, calafrios, mialgia severa, indisposição e dor de cabeça. Uma vez que os principais sintomas retrocedem, sintomas respiratórios predominam com tosse seca e queimação subesternal, que persistir por várias semanas. Quando uma pneumonia viral se desenvolve, a infecção segue o comprometimento clássico de 3 dias da doença, sem hiato, e caracterizada por tosse (seca ou produtiva) e dispneia severa. A radiografia torácica revela infiltrados bilaterais e o índice de mortalidade é elevado. Uma superinfecção pneumônica bacteriana se segue à doença primária causada por influenza em que há melhora do paciente após um hiato de 3 a 4 dias antes de a pneumonia começar. De acordo com essa configuração, a pneumonia geralmente é lobar e os patógenos mais comuns são pneumococos, Haemophilus influenzae, organismos entéricos Gram-negativos e Staphylococcus aureus. Outras complicações respiratórias incluem bronquiolite obliterante, difteria, hipersensibilidade respiratória e exacerbação de uma bronquite crônica. Complicações não respiratórias incluem miocardite e pericardite, síndrome de Guillain-Barré, convulsões, encefalite, coma, mielite transversa, choque tóxico e insuficiência renal.

SARS

Clinicamente, os pacientes com SARS apresentam, após um período de incubação de 2 a 11 dias, períodos de febre, tremores, calafrios, tosse seca, dispneia, indisposição, dor de cabeça e pneumonia frequente e SDRA. Dados laboratoriais demonstraram não somente hipoxemia, mas também níveis aumentados de enzimas que avaliam a função hepática. Durante a epidemia inicial, mais de 20% dos casos acometeram profissionais da área de saúde, particularmente aqueles expostos a aerossóis gerados pelos pacientes infectados, como pode ocorrer durante a ventilação não invasiva e durante o processo de intubação endotraqueal. Até 15% a 20% dos pacientes infectados desenvolvem insuficiência respiratória, e o envolvimento do pulmão geralmente tem início no terceiro dia de hospitalização, porém a insuficiência respiratória frequentemente não tem início até o oitavo dia. A taxa de mortalidade para pacientes com SARS admitidos em uma unidade de tratamento intensivo tem sido superior a 30% e, quando os pacientes morreram, geralmente o processo estava relacionado com falência múltipla de órgãos e sepse. Não existem tratamentos específicos, porém relatos anedóticos têm sugerido benefícios no uso de pulsoterapia com esteroides e ribavirina.

FIGURA 4-76

Varicela Varicela pode levar a uma pneumonia e tem um período de incubação que varia entre 14 e 18 dias. Clinicamente, a pneumonia por varicela se apresenta 2 a 5 dias após o início da febre, erupções vesiculares (catapora) e indisposição, e é anunciada pelo início dos sintomas pulmonares, incluindo tosse, dispneia, dor pleurítica no peito e até hemoptise. Em uma série de pacientes, todos os indivíduos com pneumonia por varicela apresentavam ulcerações na mucosa oral. A gravidade da doença pode variar de infiltrados radiográficos assintomáticos a insuficiência respiratória fulminante e lesão pulmonar aguda (LPA). Tipicamente, radiografias torácicas revelam infiltrados intersticiais, miliares difusos ou nodulares que desaparecem após 14 dias, a não ser que seja complicada por LPA ou insuficiência respiratória. Descreve-se que a gravidade dos infiltrados apresenta picos que se pareiam com os picos das erupções cutâneas. Uma sequela tardia da pneumonia por varicela é a calcificação pulmonar difusa.

Outras

As diferenciações clínicas principais entre os diversos agentes virais que podem causar pneumonia dizem respeito ao tipo de hospedeiro que se torna infectado (antes discutido) e ao tipo de manifestações extrapulmonares que acompanham a pneumonia. Sinais extrapulmonares podem sugerir um agente viral específico. Erupções podem ser observadas nas infecções por varicela-zoster, CMV, sarampo e infecções por enterovírus. Uma faringite pode ser acompanhada por infecção pelo adenovírus, influenza e enterovírus. É possível observar hepatite em conjunto com CMV e mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr). A retinite é comum na infecção por CMV, porém a pneumonia não é distintiva. Os pacientes apresentam dispneia, tosse seca e infiltrados pulmonares bilaterais difusos associados a hipoxemia.

Diagnóstico

O diagnóstico de doença viral pode ser clínico ou confirmado por meio de métodos laboratoriais específicos. Os vírus podem ser isolados por meio de técnicas especiais de cultura, caso as amostras sejam apropriadamente colhidas e preparadas. Swabs de vias respiratórias superiores, esputo, lavados bronquiais, swabs retais e amostras teciduais devem ser colocados em meio de transporte viral o mais cedo possível durante o curso da doença do paciente, enquanto a eliminação viral ainda é pronunciada. A broncoscopia atua como o método diagnóstico mais importante na obtenção de amostras a partir do trato respiratório de pacientes imunocomprometidos. Essas amostras respiratórias podem ser cultivadas em laboratório, em conjunto com determinadas linhagens celulares, e a proliferação viral pode ser detectada em 5 a 7 dias. Mais recentemente, os meios de cultura estéreis permitiram a identificação de vírus no prazo de 1 a 2 dias. De acordo com esse método, uma amostra clínica é centrifugada em meio de cultura em monocamada e, então, é corada utilizando-se anticorpos específicos contra vírus. A doença viral também pode ser rapidamente diagnosticada utilizando-se imunofluorescência ou ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) para testar as amostras dos pacientes para antígenos virais. Reações de imunofluorescência para influenza, parainfluenza, RSV, adenovírus, sarampo, rubéola, coronavírus e herpes-vírus estão disponíveis. O ELISA também está disponível para a maior parte desses agentes. A sorologia pode ser utilizada retrospectivamente, a fim de diagnosticar eventual infecção viral, porém esse método pode encontrar dificuldade caso não haja suspeita direta acerca de vírus específicos e o teste não seja solicitado. Uma nova técnica que pode apresentar alto valor diagnóstico se baseia na utilização de sondas genéticas que detectam DNA ou RNA viral específicos. Atualmente, essa metodologia está disponível para CMV, vírus varicela-zoster, herpes simples e adenovírus.

FIGURA 4-77

Tratamento Com o interesse atual no conhecimento sobre as infecções virais, alguns tratamentos específicos baseados em agentes antivirais têm-se tornado disponíveis. Os pacientes com pneumonia causada pelos vírus herpes simples e varicela-zoster podem ser tratados com aciclovir. A influenza A pode ser tratada ou prevenida com o uso de 200mg/dia de amantadina por via oral ou rimantadina, a qual age na proteína M2 do influenza A, ou mesmo pelos novos inibidores de neuraminidase, oseltamivir e zanamivir (que também são ativos contra o influenza B). A dose de amantadina deve ser reduzida na presença de insuficiência renal, e pode ocorrer confusão mental em 3% a 7% dos indivíduos tratados. A rimantadina, um derivado da amantadina, também é efetiva no tratamento de pacientes com influenza A. Ela pode ser administrada uma vez ao dia, por causa de sua longa meia-vida, e apresenta menos efeitos colaterais no sistema nervoso central e em outros locais do que a amantadina. Os inibidores de neuraminidase podem ser utilizados durante uma infecção aguda e reduzem a duração dos sintomas caso sejam administrados dentro de 36 a 48 horas. A ribavirina em aerossol tem sido utilizada para tratar pacientes com RSV, SARS e influenza B. Os pacientes com infecção por CMV têm sido tratados com sucesso utilizando-se o análogo do aciclovir DHPG (gancidovir), valganciclovir ou foscarnet.

Todos os pacientes com pneumonia causada por varicela requerem tratamento agressivo com agentes antivirais (aciclovir), e muitos pesquisadores utilizaram o aciclovir, um inibidor da DNA polimerase, mesmo em pacientes grávidas, demonstrando que se trata de um medicamento seguro para ser utilizado durante a gestação, pela ausência de teratogenicidade. O tratamento recomendado dura 7 dias. A avaliação de algumas séries curtas de pacientes sugeriu benefício no tratamento adjuvante com o uso de corticosteroides em doses moderadas. Durante a gestação, mulheres que são expostas à varicela podem receber imunoglobulinas profiláticas para varicela, que podem atenuar a embriopatia fetal caso administradas em um período de até 96 horas após a exposição.

Prevenção Há vacina disponível para influenza, e a imunização deve ser administrada em todos os pacientes de risco anualmente, utilizando-se uma vacina direcionada contra as estirpes que, antecipadamente, são tidas como mais prováveis de se associar a epidemias. Em geral, emprega-se uma vacina quimicamente inativada, produzida originalmente em ovos de galinha embrionados (razão pela qual não podem ser utilizadas em indivíduos alérgicos a ovo). A vacina anual é trivalente, com duas estirpes de influenza A (uma H3N2 e outra H1N1) e uma de influenza B. Uma vacina viva atenuada também está disponível para indivíduos na faixa etária de 5 a 49 anos. A vacina inclui antígenos de influenza A e de influenza B e, em geral, têm-se mostrado efetiva. Entretanto, há preocupação com seu uso em pacientes portadores de HIV ou que apresentam imunossupressão severa por causa da natureza viva da vacina.