Ventilação mecânica

Deve-se entender que todos os cateteres de aspiração traumatizam a mucosa brônquica de duas maneiras: (1) causando uma invaginação na extremidade da mucosa ou nos orifícios laterais, com consequente necrose isquêmica imediata da área; (2) pelo contato físico direto, que resulta em atraso na descamação do epitélio ciliar, que ocorre muitas horas depois. As erosões provocadas por aspiração permitem a colonização e a penetração da mucosa por patógenos, bem como a cessação do mecanismo de acolhimento do transporte mucociliar. Evitar a aspiração contínua e a utilização de um vácuo mais fraco tende a minimizar o dano, mas, infelizmente, a eficiência da aspiração da secreção também é diminuída.

Ventilação mecânica

Indicações e objetivos da terapia

FIGURA 5-24

O emprego da ventilação mecânica é indicado quando o paciente não pode manter uma troca gasosa adequada, devido a deficiência neuromuscular, insuficiência cardiovascular, doença pulmonar difusa ou drive respiratório desordenado. Os objetivos da ventilação mecânica consistem em melhorar a oxigenação arterial, reduzir o consumo de energia e facilitar a eliminação de dióxido de carbono (CO ), de modo a preservar o 2 equilíbrio ácido-base adequado. A ventilação mecânica é mantida continuamente até que a condição responsável pela insuficiência respiratória melhore e o paciente possa, com sucesso, retomar a respiração espontânea apropriada.

Princípios da ventilação mecânica por

pressão positiva

A fim de fornecer gás para dentro dos pulmões, deve-se aplicar uma diferença de pressão (P ) sobre o sistema respiratório, a fim de superar tot

tanto o recuo elástico dos pulmões como da parede torácica (P ), bem como el a resistência das vias aéreas anatômica e artificial (tubo de ventilação e tubo endotraqueal) (P ). Essa relação pode ser explicada pela equação de res

movimento para o sistema respiratório:

ou Eq 1

Um ventilador pode ser ajustado para controlar o fluxo aplicado e Eq 2

o volume fornecido durante a inspiração (lado direito da Eq 2), e a pressão aplicada pelo ventilador é determinada pelo recuo elástico e pelas propriedades de resistência do sistema respiratório. Como o fluxo e o volume estão intimamente relacionados, convencionalmente chamamos isso de volume-controle da ventilação, embora a maioria dos ventiladores regule o fluxo. Alternativamente, o ventilador pode ser definido para aplicar uma pressão nas vias aéreas com base clínica por certo intervalo de tempo (lado

esquerdo da Eq 2). O fluxo e o volume são, então, as variáveis dependentes determinadas pela complacência e pela resistência do sistema respiratório, e esse modo de ventilação é chamadao de ventilação-regulador de pressão. A pressão positiva contínua expiratória final (PEEP) de 5cmH O é 2 rotineiramente utilizada para se minimizar a atelectasia, mas as pressões mais elevadas são usadas para se recrutarem alvéolos colapsados em pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA).

Modos de Ventilação

Os ventiladores mecânicos devem sentir o esforço respiratório do paciente e, em seguida, interagir com esses esforços com uma resposta selecionada pelo médico. Os modos de ventilação se referem a esses diferentes padrões de respostas clínicas definidas para o esforço do paciente. Em todos os modos de suporte ventilatório (ventilação assistida/controlada), a respiração completa por ventilação é fornecida tanto por um tempo definido após o último suspiro quanto em resposta ao esforço respiratório do paciente detectado pelas alterações na pressão das vias aéreas ou de fluxo.

Alternativamente, o médico pode definir um número mínimo de respirações do aparelho, disparadas pelo ventilador ou pelo paciente, o que lhe permite apresentar respirações sem suporte adicional sobre essa taxa de backup com ou sem o suporte do aparelho, um modo chamado de ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV). Outra opção ainda é a pressão de suporte ventilatório (PSV), durante a qual o paciente dispara cada respiração, mas o ventilador fornece apenas um fluxo adicional suficiente para manter a pressão aérea positiva clinicamente definida. Tanto a SIMV como a PSV podem ser aplicadas para reduzir gradualmente o suporte ventilatório. Com frequência, utiliza-se PVS durante os testes de respiração espontânea, a fim de avaliar se a ventilação mecânica pode ser descontinuada.

Complicações Após um paciente ter sido colocado em ventilação mecânica, o médico deve tentar minimizar as complicações associadas. Os tubos endotraqueais e de traqueostomia ignoram as barreiras anatômicas do pulmão, colocando os pacientes em risco de pneumonia associada à ventilação mecânica (PVM), uma complicação grave e muitas vezes fatal. Ao se elevar a cabeceira da cama de 30 a 45 graus, a aspiração e a incidência de PVM dão reduzidas. A ventilação não invasiva com uso de uma máscara nasal de encaixe apertado ou de uma máscara facial pode permitir que pacientes com exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica evitem a intubação, havendo diminuição na incidência de PVM. Para os pacientes com SARA, o uso de baixos volumes pulmonares inspirados (6mL/kg peso corporal ideal) melhora o resultado pela redução de lesão adicional ao pulmão, pneumotórax e comprometimento hemodinâmico por pressão excessiva das vias aéreas. Como a taxa de complicações por ventilação mecânica aumenta com o tempo, é importante avaliar os pacientes para a liberação de ventilação mecânica em base diária.