Laceração pulmonar

A decisão por uma toracotomia de emergência é determinada, em grande parte, pela resposta do paciente ao dreno de toracotomia, em conjunção com a evidência de sangramento mantido. Em geral, um retorno inicial de mais de 1.500mL ou a falha em se eliminar o hemotórax com dois drenos torácicos, denominada hemotórax empedrado, necessitam de uma toracotomia urgente. Há um consenso geral de que drenagem superior a 250mL/h, durante 3 horas consecutivas, requer exploração cirúrgica, embora a toracotomia assistida por vídeo (CTAV) seja razoável em pacientes hemodinamicamente estáveis. De modo alternativo, a angioembolização pode ser apropriada se a fonte suspeita de sangramento persistente for uma artéria intercostal. Se o paciente falha em reabsorver um hemotórax moderado após 72 horas ou se observa um hemotórax tardio refratário à drenagem por toracostomia, a CTAV é uma manobra efetiva para a remoção definitiva do hemotórax retido.

Laceração pulmonar

FIGURA 4-140

A rápida aceleração após um trauma torácico fechado pode produzir forças de cisalhamento que laceram o pulmão. Outras causas incluem projéteis, facas e costelas fraturadas que laceram diretamente o pulmão e a hiperinsuflação por causas como lesões por explosão e acidentes durante mergulhos profundos. Em geral, as lacerações se manifestam como hemopneumotórax que demandam inserção precoce de dreno por toracostomia. Um escape persistente de ar é comum, mas, tipicamente, veda conforme o pulmão reexpande. Nas lesões mais extensas que necessitam de intubação endotraqueal e ventilação pressão-positiva, contudo, há o risco potencialmente letal de embolia gasosa broncovenosa aguda. O cenário típico é um paciente hipovolêmico e requer intubação semiurgente para hipoxemia moderada, mas que desenvolve uma deterioração cardíaca aguda. À medida que a pressão das vias aéreas aumenta, o ar é forçado dos terminais brônquicos rompidos para a veia pulmonar adjacente lesionada, que transmite as bolhas de ar para o lado esquerdo do coração e, finalmente, para o sistema coronário ou carotídeo. O paciente hipovolêmico é mais suscetível ao embolismo gasoso devido à menor pressão venosa pulmonar, que aumenta o gradiente da via aérea. A embolia gasosa coronária sintomática impõe uma toracotomia de reanimação com pinçamento cruzado hilar pulmonar e vigorosa massagem cardíaca interna. O ar deve ser evacuado do ventrículo esquerdo e da aorta ascendente. O escape contínuo de ar pelo pulmão lesionado geralmente é tratado com toracotomia utilizando grampos (grampeamento linear realizado em ambos os lados do pulmão como uma ressecção anatômica alternativa). A toracotomia pulmonar é particularmente útil para escapes gasosos persistentes de vários lobos causados por ferimento de arma de fogo, evitando a necessidade de se realizar uma pneumonectomia de emergência, que, em geral, é mal tolerada devido à insuficiência ventricular direita.

A cavitação do pulmão é uma variante da laceração pulmonar que ocorre após traumas fechados. A cavitação representa a explosão do parênquima pulmonar sem a ruptura da pleura visceral e, provavelmente, é causada pela combinação de aumento da pressão das vias aéreas e estresse em cisalhamento, que excede a elasticidade do pulmão. Ocorre sangramento para o pulmão, causando um hematoma, que aparece como uma densidade mal definida na radiografia de tórax, mas que se torna mais definido nas 2 semanas após a lesão. Pode-se desenvolver cavitação cística do hematoma. Vários termos foram empregados para descrever essa entidade e, talvez, o mais amplamente reconhecido seja pneumatocele pós-traumática. Tipicamente, a radiografia inicial do tórax demonstra uma cavidade com ar ou com ar e líquido com radiodensidade adjacente causada pela hemorragia pulmonar. A maioria das pneumatoceles se resolve sem intercorrências, mas, eventualmente, nos casos de infecção secundária, é necessário realizar uma ressecção pulmonar.