Cirurgia toracoscópica assistida por vídeo

FIGURA 5-31

A cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (CTAV) se tornou uma ferramenta comum para os cirurgiões torácicos. A CTAV é útil para avaliação e tratamento de pacientes com doença pleural, neoplasias ou doenças benignas e malignas do parênquima pulmonar, massas mediastinais ou adenopatia e patologias esofágicas, bem como para a ressecção de tumores neurogênicos do mediastino posterior, ou condições que respondem a uma simpatectomia. Uma cirurgia CTAV é definida pelo uso de um ou mais portais, bem como pela demonstração em vídeo do hemitórax envolvido em monitores da sala de cirurgia, não envolvendo o afastamento de costelas. A maioria dos instrumentos padrão de cirurgia torácica foi modificada para a cirurgia toracoscópica.

A preparação para uma cirurgia toracoscópica é similar àquela efetuada para a toracotomia, em virtude da possibilidade de conversão para uma abordagem cirúrgica aberta, caso seja necessário. Os motivos para a conversão incluem hemorragia, adesões extensas, incapacidade de localizar a lesão, uma ressecção mais extensa do que o planejado e incapacidade de dar seguimento, com segurança, ao procedimento. A profilaxia contra tromboses venosas profundas com uso de equipamentos de compressão sequencial e heparina subcutânea é o procedimento padrão. O paciente é colocado em decúbito lateral, com flexão máxima. Utiliza-se, então, um tubo endotraqueal de duplo lúmen, ou um bloqueador do brônquio fonte, para fornecer ventilação a um único pulmão e permitir que o pulmão dentro do hemitórax operado fique totalmente atelectásico; a insuflação não é rotineiramente utilizada.

Os portais de cirurgia torácica (toracoportais) são mais curtos e mais rombos do que os portais laparoscópicos, além de não serem herméticos. O uso de um anestésico local de longa atuação (p. ex., bupivacaína) nos sítios dos portais resulta em menor dor pós-operatória. Um videoscópio angulado em 30 graus com rotação de 5 ou 10mm é o padrão, com os monitores posicionados ao lado da mesa de cirurgia, no nível da cabeça ou da pelve do paciente, dependendo da localização da lesão-alvo dentro do hemitórax. Um videoscópio angulado permite a visualização superior do espaço pleural, dos vasos pulmonares centrais e dos brônquios, sem interferir em outras instrumentações endoscópicas. Toracoscópios flexíveis permitem ainda melhor visualização e estão tornando-se mais comuns.

É essencial que os toracoportais sejam triangulados em relação à lesão operatória a ser tratada. Os portais devem estar voltados para a lesão em um arco de aproximadamente 180 graus, afastados, a fim de impedir eventual congestionamento de instrumentos.

A abordagem toracoscópica para a ressecção de um lobo pulmonar é similar à abordagem aberta. As estruturas hilares são dissecadas individualmente e os vasos e brônquios são isolados e controlados. Essas estruturas podem ser divididas com o uso de grampeadores endomecânicos com alturas variáveis do grampo, que vão de 2mm a 4,5mm, dependendo da espessura do tecido (vaso pulmonar, parênquima pulmonar ou brônquio).

A pleurodese mecânica pode ser realizada por via videoscópica para o tratamento de pneumotóraces recorrentes ou persistentes pelo uso de um objeto áspero (tela de Marlex, gaze áspera, ponta do eletrocautério). O material áspero montado em uma pinça permite a abrasão mecânica de toda a superfície da pleura parietal, a fim de criar amplas áreas de aderência pleural. É preciso tomar cuidado no ápice, pois os vasos subclávios e o gânglio estrelado têm localização superficial. A pleura sobre o pericárdio e o diafragma é evitada no processo.

A localização de uma lesão parenquimatosa por toracoscopia pode ser mais difícil do que através de uma incisão aberta. Métodos para melhorar a localização foram descritos. Em geral, as lesões subpleurais são mais visíveis no pulmão totalmente atelectásico. Uma pinça pulmonar, ou pinça toracoscópica em anel, pode ser suavemente passada através do pulmão para “palpar” a lesão. A localização pré-operatória com agulha guiada por tomografia computadorizada também é útil. A incisão também pode ser dilatada para palpação digital direta. Os espaços intercostais anteriores são mais amplos do que os espaços posteriores, de modo que a palpação geralmente é mais fácil na incisão anterior.

Ao término da cirurgia, um dreno torácico padrão (ou drenos torácicos) é colocado endoscopicamente, em geral utilizando-se o portal mais inferoanterior, e posicionado apicalmente para ar e posteriormente para a drenagem pendente.

Drenos de aspiração fechados menores e mais suaves (p. ex., drenos de Blake ou Jackson-Pratt) também podem ser utilizados. O pulmão pode ser reexpandido e checado para escapes de ar sob visualização toracoscópica. Na ausência de evidências de escape de ar ou sangramento excessivo, se a radiografia torácica pós-operatória estiver dentro da expectativa, a aspiração é suspensa e os tubos são liberados para drenar por gravidade em uma unidade de drenagem fechada em selo d’água. Se o procedimento continua sem intercorrências, os tubos são removidos no primeiro dia de pós-operatório.