Histoplasmose

FIGURA 4-86

A histoplasmose é causada pela inalação dos esporos do fungo Histoplasma capsulatum. O organismo existe amplamente na natureza, e é encontrado nos Estados Unidos, sendo mais comum nos vales dos rios St. Lawrence e Missouri-Ohio-Mississippi. Também existe na maioria dos vales de rios em todo o planeta, entre o 45o paralelo norte e o 45o paralelo sul. As excretas de morcegos e aves aparentam fornecer, nas fezes, os elementos essenciais que favorecem a esporulação do fungo no solo. Portanto, locais comumente associados à exposição a H. capsulatum incluem galinheiros, cavernas, prédios abandonados, viveiros e lotes de madeira. Atividades associadas à exposição incluem escavação, construção, demolição, corte e coleta de madeiras e exploração de cavernas. Entretanto, na maioria dos casos, os pacientes não relatam essas exposições ou somente o fazem quando são especificamente questionados.

Infecções por H. capsulatum são extremamente comuns, estimando-se que mais de 50 milhões de pessoas já se infectaram nos Estados Unidos e mais de 500 mil novas infecções são geradas por ano. O desfecho da infecção aguda depende do tamanho do inóculo, da presença de uma doença pulmonar subjacente, do estado imunitário geral e da imunidade específica para H. capsulatum. Em mais de 95% dos casos, a infecção é subclínica. Em alguns, a doença pode manifestar-se como uma síndrome semelhante a uma gripe ou como uma pneumonia discreta ou severa, a qual geralmente é autolimitante ou, em geral, não é diagnosticada. Essa doença se apresenta, em geral, como uma infecção pulmonar subaguda que é observada semanas a meses após a exposição. Os sintomas costumam ser discretos, e as radiografias revelam infiltrados focais e linfadenopatia mediastínica ou hilar. Os sintomas e resolvem dentro de várias semanas, porém o cansaço e a astenia podem persistir por meses.

Quando há uma exposição aguda e intensa, infiltrados reticulonodulares ou miliares são observados e a infecção pode progredir para insuficiência respiratória ou disseminação extrapulmonar progressiva. Nos pacientes com doença pulmonar subjacente, a doença pulmonar pode tornar-se crônica, progressiva, e simular, com fidelidade, a tuberculose cavitária. A doença crônica também pode apresentar-se como uma broncolitíase, um granuloma mediastínico e como uma mediastinite fibrosante. Em ocasiões mais raras, H. capsulatum pode disseminar-se de forma aguda, através do corpo até a medula óssea, pele, fígado, baço, meninges e trato alimentar, particularmente nos pacientes imunossuprimidos (p. ex., HIV-positivos, transplantados, pacientes em tratamento com inibidores do fator de necrose tumoral-α) ou aqueles alocados nos extremos das idades. Além disso, a histoplasmose crônica progressiva disseminada ocorre raramente em adultos mais velhos imunocompetentes.

Outras manifestações pulmonares de histoplasmose podem incluir uma pequena densidade nodular única, associada a linfadenopatia hilar unilateral, idêntica àquela observada no complexo de Ghon, um nódulo único ou uma lesão em formato de moeda, a qual pode simular um carcinoma broncogênico, múltiplos nódulos pulmonares simulando metástase tumoral, efusões pleurais, linfadenopatia mediastínica simulando linfoma e linfadenopatia hilar bilateral simulando sarcoidose.

FIGURA 4-87

Quando os esporos da fase micelar de H. capsulatum conseguem adentrar no corpo, convertem-se na fase tecidual ou de levedura. Eles se apresentam nos tecidos e nas secreções respiratórias como organismos intracelulares ovoides, encapsulados, com 3 μm a 5 μm de diâmetro, demonstrando um brotamento de base estreita. As alterações histopatológicas que o acompanham incluem granulomas, agregados linfoistiocíticos e infiltrados difusos de células mononucleares.

O diagnóstico se baseia na combinação de histopatologia, culturas, detecção de antígenos (em amostras respiratórias e na urina) e testes sorológicos (incluindo a fixação do complemento e a imunodifusão). Na doença pulmonar difusa, testes antigênicos e culturas são úteis, embora os resultados da sorologia sejam frequentemente negativos. Na doença pulmonar aguda localizada, a sorologia frequentemente é positiva, porém a detecção dos fungos é mais difícil. Na doença pulmonar crônica, os resultados da sorologia e da cultura são frequentemente positivos. Em geral, a broncoscopia é necessária para se obterem amostras respiratórias adequadas e, em algumas ocasiões, é preciso realizar biópsias de linfonodos ou pulmão para se chegar ao diagnóstico.

O tratamento é indicado nos casos de pneumonia aguda, que, algumas vezes, são severos, na doença pulmonar crônica progressiva e na histoplasmose disseminada. Outras formas de histoplasmose demandam tratamento específico somente no caso de haver progressão do quadro.

Tratamento

Pacientes com histoplasmose discreta a moderada são tratados com itraconazol, embora a anfotericina B seja indicada para as infecções moderadamente severas e para as severas, especialmente como tratamento inicial. O uso concomitante de corticosteroides por 1 a 2 semanas auxilia no tratamento da doença severa aguda, que se manifesta como síndrome da dificuldade respiratória aguda. Em geral, o tratamento antifúngico dura de 6 a 12 semanas.

A utilização de itraconazol por 18 a 24 meses tem demonstrado sucesso no tratamento de pacientes com histoplasmose pulmonar crônica. Após o término bem-sucedido do tratamento, podem ocorrer recidivas em 10% a 20% dos pacientes ao longo de 5 anos. Portanto, esses pacientes devem ser cuidadosamente seguidos nesse período. Na doença disseminada, pacientes gravemente doentes devem ser tratados inicialmente com anfotericina B, seguida por itraconazol por, pelo menos, 1 ano. Pacientes com doenças menos graves podem ser tratados desde o início com itraconazol.