Blastomicose

O tratamento com agentes azólicos como cetoconazol, fluconazol ou itraconazol por 3 a 6 meses é o protocolo geralmente utilizado. Os últimos dois agentes são mais bem tolerados. O posaconazol e o voriconazol podem apresentar bons resultados em casos refratários. O emprego de anfotericina B por via intravenosa é reservado aos casos que progridem rapidamente ou nas infecções que ocorrem em órgãos vitais, como a medula espinal. Após a descontinuação do tratamento, é necessário haver um acompanhamento acurado, devido à elevada taxa de recidiva em até um terço dos pacientes.

Blastomicose

FIGURA 4-89

A blastomicose é uma infecção piogranulomatosa sistêmica que envolve, primariamente, os pulmões, causada pela inalação de esporos infectantes do fungo difásico Blastomyces dermatitidis. Esse organismo existe no solo ou em vegetação de floresta sob a forma micelar. Quando os esporos (conídias) do crescimento micelar adentram no corpo, em geral por inalação e, raras vezes, por inoculação direta, o organismo se converte em uma fase de levedura. A fase de levedura é encontrada em tecido infectado, pus, esputo ou outros exsudatos corporais, apresentando-se como um organismo não infectante. As células da levedura são multinucleadas, geralmente medindo de 8 μm a 15 μm de diâmetro, caracterizadas por uma parede celular espessa refringente, sendo que sua reprodução se dá por brotamento.

O nicho ecológico de Blastomyces spp. é o solo que contém material vegetal em decomposição ou madeira decomposta, havendo condições úmidas para potencializar seu crescimento. Em consequência, um fator comumente associado tanto à doença endêmica quanto à epidêmica é a exposição ao solo, associada a trabalho ou recreação. A blastomicose ocorre primariamente na América do Norte, em especial nos vales dos rios Mississipi-Ohio, os estados do meio-oeste e as regiões fronteiriças dos Grandes Lagos e do rio St. Lawrence. Em ordem de incidência, a África vem depois da América do Norte, com casos eventuais identificados no México, nas Américas Central e do Sul, Índia e Oriente Médio.

Em contraste com as conídias, a forma de levedura de B. dermatitidis é mais resistente a fagocitose e morte causada por leucócitos polimorfonucleares, monócitos e macrófagos alveolares. A conversão para a forma de levedura provavelmente contribui para a infecção e a persistência de Blastomyces spp., e a cápsula e a Bad-1, uma glicoproteína de 120 Kd, atuam como fatores de virulência importantes expressos nessa forma.

A principal defesa contra B. dermatitidis adquirida pelo hospedeiro é a imunidade celular, embora a imunidade humoral (mediada por anticorpos específicos) não aparente conferir resistência ou acelerar a recuperação clínica. Uma grande variedade de antígenos de Blastomyces atua como alvo de linfócitos T antígeno-específicos e de macrófagos ativados por linfocinas após a infecção clínica.

A blastomicose pode apresentar-se como uma doença pulmonar, com o envolvimento de múltiplos órgãos (disseminada), ou, com menos frequência, como uma doença unicamente extrapulmonar. A incidência das últimas duas formas tem diminuído devido à disponibilidade de tratamento efetivo para cerca de 18% dos pacientes. A infecção pulmonar por Blastomyces pode ser assintomática ou manifestar-se como uma pneumonia aguda ou crônica. Disseminação hematógena ocorre com frequência. É comum haver doença extrapulmonar na pele, nos ossos e no sistema genitourinário, porém praticamente qualquer órgão pode ser infectado, inclusive o sistema nervoso central (SNC).

A pneumonia aguda que ocorre na infecção por B. dermatitidis se assemelha à influenza ou a uma pneumonia bacteriana. A infecção crônica se apresenta como uma pneumonia crônica ou um potencial câncer. As manifestações radiográficas são de inflamação pulmonar, nódulos grandes e pequenos ou massas, cavitação e padrões miliares difusos. As lesões podem ser uni ou bilaterais e podem envolver qualquer um ou todos os lobos pulmonares. Elas podem simular de maneira muito próxima a aparência de um carcinoma broncogênico, assim como tuberculose e outros distúrbios pulmonares.

Realiza-se o diagnóstico de blastomicose por meio da presença do agente etiológico no esputo do paciente, em amostras broncoscópicas, na urina, em outros exsudatos ou no tecido corporal. A visualização direta do organismo em amostras citológicas e histológicas pode fornecer um diagnóstico rápido. Para a blastomicose pulmonar, o exame direto das amostras respiratórias apresenta sensibilidade de 50% a 90%, e a cultura das leveduras é diagnóstica em 86% a 100% dos casos. Atualmente, testes sorológicos disponíveis não apresentam utilidade nessa doença. Entretanto, está em avaliação um teste promissor na detecção de antígenos para aplicação em fluidos corporais.

Tratamento

Apesar de pacientes ocasionais com blastomicose pulmonar discreta a moderada poderem apresentar cura espontânea, a maioria necessita de tratamento específico. Tanto a anfotericina B quanto os agentes do grupo dos antifúngicos azólicos são ativos contra B. dermatitidis. Considerações acerca do tratamento incluem gravidade da doença, envolvimento do SNC e imunocompetência do paciente. Nos casos de doença severa, envolvimento do SNC ou se a imunossupressão estiver presente, recomenda-se a administração de anfotericina B por via intravenosa, de preferência em sua formulação lipídica, por 1 a 2 semanas, até que se observe melhora, realizando, em seguida, a administração oral de itraconazol, até se preencher um período total de 12 meses de tratamento. Na doença discreta a moderada em um paciente imunocompetente sem envolvimento do SNC, o tratamento pode ser iniciado com a administração de itraconazol por via oral, com uma duração que varia de 6 a 12 meses. Outros agentes azólicos, como o fluconazol (alta dose) e o voriconazol, também podem ser utilizados se o itraconazol não for tolerado ou quando o SNC estiver envolvido, tendo em vista que a última droga tem pouca penetração no SNC. Caso o paciente não responda com os agentes azólicos, o tratamento deve ser modificado para anfotericina B. Pacientes adequadamente tratados apresentam baixa taxa de recidiva, ou seja, menos de 10% dos casos.