Coccidioidomicose

FIGURA 4-88

A coccidioidomicose é uma infecção causada pelos fungos dimórficos Coccidioides immitis e Coccidioides posadasii. Coccidioides spp. são endêmicos nos desertos do sudoeste dos Estados Unidos e em partes do México e Américas do Sul e Central. A doença clínica varia de uma pneumonia autolimitante (febre do vale) a uma doença disseminada, especialmente nos pacientes imunossuprimidos.

Coccidioides spp. crescem na forma micelar alguns centímetros abaixo da superfície do solo do deserto. Sob a condição seca, os micélios se quebram em esporos altamente infecciosos compostos por células únicas (artroconídias) de 3 μm a 5 μm de tamanho que permanecem suspensos no ar por longos períodos. Durante a inalação, uma artroconídia aumenta bastante de tamanho, formando esférulas semelhantes a uma levedura, no interior das quais os esporos se desenvolvem. A ruptura das esférulas maturas libera endósporos para dentro do tecido infectado. Cada endósporo é potencialmente capaz de produzir outra esférula.

Entre as pessoas que vivem em áreas endêmicas, o risco de exposição a Coccidioides spp. é de aproximadamente 3% ao ano em um padrão sazonal que tipicamente se apresenta maior nos períodos secos após uma estação chuvosa. As infecções também podem ocorrer em indivíduos que estão simplesmente passando por uma área endêmica. O sudeste do estado do Arizona e a Califórnia respondem por 90% das infecções observadas nos Estados Unidos. O aumento na população dessas áreas resultou em taxas aumentadas de novas infecções para até 150 mil casos por ano. As infecções são subclínicas em mais da metade dos casos, havendo somente desenvolvimento posterior de uma hipersensibilidade cutânea tardia contra a coccidioidina.

Uma doença clinicamente significativa conhecida como febre do vale pode apresentar-se de maneira subaguda, associada a sintomas respiratórios e sistêmicos, frequentemente com a duração de semanas a meses. A manifestação clínica mais frequente é a pneumonia adquirida na comunidade, com um período de incubação de 1 a 3 semanas. Os sintomas mais comumente observados são dor no peito, tosse, febre e cansaço. Artralgias, eritema nodoso e eritema multiforme ocorrem ocasionalmente, e uma hemoptise pode sugerir o desenvolvimento de lesões cavitárias.

Radiografias torácicas podem apresentar achados banais em até 50% de todos os pacientes, mesmo naqueles com queixa respiratória. Alterações comuns incluem infiltrados unilaterais ou bilaterais e linfadenopatia hilar ipsilateral. Com menos frequência, é possível observar linfadenopatia mediastínica e efusões pleurais. Em geral, a inflamação pulmonar primária se resolve espontaneamente, deixando no local um nódulo residual ou uma cavidade periférica de parede fina em cerca de 5% dos casos. A disseminação é observada em cerca de 1% dos pacientes em direção a qualquer órgão, porém os mais comuns são pele, ossos, articulações e sistema nervoso central. Fatores de risco para uma doença pulmonar complicada e para disseminação incluem defeito na imunidade celular, como observado na infecção por HIV, transplante de órgãos ou tratamento com altas doses de glicocorticoides. Mulheres gestantes, especialmente durante o terceiro trimestre, e indivíduos de origem africana ou filipina estão sob risco de disseminação. A diabetes melito tem sido associada a infecção pulmonar de resolução lenta e cavitação residual.

O diagnóstico da coccidioidomicose é difícil, devido à sua apresentação clínica inespecífica e ao fato de o diagnóstico não ser levado em conta. O diagnóstico específico precoce é importante, uma vez que reduz a realização de testes diagnósticos desnecessários, o emprego inapropriado de antibióticos e a morbidade decorrente de uma doença pulmonar progressiva ou disseminada. Um diagnóstico definitivo requer o isolamento de Coccidioides spp. em cultura a partir de amostras respiratórias. Entretanto, o crescimento pode levar de vários dias a semanas. A propagação de Coccidioides spp. no laboratório clínico representa um risco de saúde significativo para os profissionais do laboratório, os quais devem ser notificados quando uma amostra suspeita de Coccidiodes spp. é enviada para avaliação. Testes sorológicos são confiáveis para o diagnóstico de coccidioidomicose, exceto, algumas vezes, nos doentes em fase inicial e nos pacientes imunocomprometidos. Um ensaio de imunodifusão que detecta anticorpos séricos das classes IgG e IgM direcionados para Coccidioides spp. é o teste mais comumente utilizado, embora ensaios de fixação do complemento sejam utilizados para se avaliarem outros fluidos corporais, como o fluido cerebroespinal. A maioria dos pacientes perde reatividade sorológica com alguns meses de infecção, o que leva a manutenção da reatividade a apontar lesões residuais ou infecção ativa. Testes sorológicos seriados são, portanto, úteis para a resolução do quadro.

Tratamento

A maioria dos pacientes com coccidioidomicose pulmonar sem complicações apresenta resolução da infecção sem a utilização de tratamento antifúngico específico. Entretanto, esse tratamento pode beneficiar alguns pacientes, tanto por meio da diminuição do curso da doença quanto pela prevenção de complicações. Devido à falta de dados adequados provenientes de ensaios, recorre-se ao julgamento clínico para identificar tais pacientes. Indicadores comumente utilizados para o tratamento incluem sintomas que persistem por mais de 2 meses, mais de 10% de perda no peso corporal, suores noturnos que persistem por período superior a 3 semanas, inabilidade para trabalhar, infiltrados pulmonares unilaterais ou bilaterais extensos, linfadenopatia hilar proeminente ou persistente e titulações de anticorpos à fixação do completo acima de 1: 16. O tratamento também é indicado para pacientes sob risco ou que manifestam doença pulmonar complicada ou disseminada.