Proteinose alveolar pulmonar

A terapia com corticosteroide é o tratamento mais comum utilizado nesses pacientes. Esse método resulta na recuperação clínica de dois terços dos pacientes. A redução precoce da dose ou a cessação no início da terapia com corticosteroide podem aumentar o risco de uma reincidência.

Proteinose alveolar pulmonar

FIGURA 4-151

A proteinose alveolar pulmonar é um doença rara, caracterizada pelo preenchimento alveolar com material lipoproteináceo, constituído principalmente de fosfolipídio surfactante e apoproteinas surfactantes. Esse material amorfo mancha com o reagente ácido periódico de Schiff (PAS). Uma anormalidade no processamento de surfactante pelos macrófagos alveolares e a diminuição da função ou do nível de proteína de granulócitos e fator estimulante de colônias de macrófagos (GM-CSF) contribuem para a patogênese da PAP. Há uma pequena reação inflamatória em torno do pulmão, e a arquitetura pulmonar subjacente está preservada.

Três formas de PAP são reconhecidas: adquirida, congênita e secundária. A maioria dos casos de PAP (>90%) ocorre como um distúrbio primário adquirido, de causa desconhecida. A forma adquirida é considerada associada ao alto nível de exposição à poeira (p. ex., sílica, alumínio ou titânio), à infeção (p. ex., Nocardia, Pneumocystis jiroveci, micobactérias e vários fungos endêmicos ou oportunistas), a doenças malignas hematológicas e após transplante alogênico de medula óssea em casos de leucemia mieloide. A forma congênita se apresenta no período neonatal e provavelmente resulta de mutações no surfactante ou no gene receptor GM-CSF, estando relacionada com uma disfunção dos macrófagos.

A idade típica de apresentação em um paciente adulto com PAP é de 30 a 50 anos, com predominância para o sexo masculino. Embora alguns pacientes estejam assintomáticos, muitos com radiografia de tórax anormal apresentam tosse (com muco produtivo ou material gelatinoso “espesso”) e dispneia. Em pacientes mais graves, podem aparecer sintomas constitucionais de anorexia, perda de peso e fadiga. Ao exame físico, pode apresentar taquipneia, cianose, crepitações, taquicardia e, ocasionalmente, um baqueteamento.

Entre as alterações laboratoriais, incluem-se policitemia, hipergamaglobulinemia e aumento dos níveis de lactato desidrogenase (LDH). Níveis séricos elevados de proteínas surfactantes pulmonares A e D (SP-A e SP-D) e vários marcadores tumorais (antígeno carcinoembriogênico [CEA], antígenos de carboidratos sialyl Lewis-a [Ca 19-9] e sialyl SSEA-1 [SLX] foram encontrados no lavado broncoalveolar (LBA) e no soro de alguns pacientes com PAP. Vários marcadores biológicos apresentaram correlação com a gravidade da doença, incluindo LDH, SP-A, SP-D, o antígeno Kerbs von Lungren 6 (KL-6) e o CEA.

Um defeito ventilatório restritivo é o mais comum. Às vezes, pode haver diminuição isolada da DL (capacidade de difusão do monóxido de CO

carbono), muitas vezes fora de proporção em relação ao grau de redução do volume pulmonar. A alteração mais notável é a redução da Pa , que pode O2 estar acentuadamente reduzida.

A radiografia do tórax apresenta opacidade alveolar simétrica, bilateral, localizada centralmente na região média e inferior do pulmão, às vezes resultando em uma distribuição em “asa de morcego”. Broncografias são raras. Uma fina banda lucente pode delinear acentuadamente a consistência do diafragma e do coração, com preservação do pulmão imediatamente adjacentes a essas estruturas. A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) revela uma opacificação em vidro fosco que tipicamente poupa a periferia. Além disso, estruturas intralobulares espessadas e septos interlobulares em formas poligonais típicas podem dar a aparência tipo “pavimentação em mosaico”. O padrão pavimentação em mosaico não é específico para a PAP porque tem sido observado em pacientes com a síndrome de angústia respiratória, em pneumonia lipoídica, em pneumonia intersticial aguda, em reações de hipersensibilidade relacionada com a droga e em danos alveolares difusos sobrepostos a uma pneumonia intersticial usual.

Quando houver suspeita de PAP, a broncoscopia fibrótica para obter o LBA e, se possível, a biópsia transbroncoscópica são o próximo passo indicado. A biópsia transtorácica videoassistida é necessária em pacientes ocasionais com resultados de LBA e biópsia transbroncoscópica negativas. Achados característicos de LBA em PAP incluem a aparência leitosa ou opaca, causada por abundante material lipoproteináceo; o exame citológico do LBA revela macrófagos alveolares ingurgitados com material PAS-positivo. Biópsias pulmonares abertas e transbrônquica revelam preenchimento dos bronquíolos terminais e alveolares com material lipoproteináceo granular ou em flocos que ficam manchados de rosa com o PAS.

O curso do PAP é variável. A opção de escolha do tratamento para pacientes com PAP depende da gravidade dos sintomas e das alterações nas trocas gasosas. Para os pacientes assintomáticos com pequeno dano fisiológico ou sem dano algum (apesar das alterações radiológicas extensas), recomenda-se um período de observação. Para pacientes com dispneia grave e hipoxemia, recomenda-se a lavagem pulmonar total através de um tubo endotraqueal de duplo lúmen. O procedimento deve ser realizado sob anestesia geral. Apenas um pulmão é lavado a cada sessão, e o pulmão contralateral recebe oxigênio na quantidade necessária. Alguns pacientes melhoraram após a realização do procedimento em apenas um pulmão. A terapia experimental com GM-CSF foi utilizada com base em evidências de que a diminuição do efeito GM-CSF contribui para a PAP. A terapia com glicocorticoide não é benéfica.