Coleção Netter de Ilustrações Médicas – Volume 3: Sistema Respiratório
Lesões diafragmáticas
FIGURA 4-143
O diafragma é um músculo arqueado que faz a divisão entre o tórax e o abdome, sendo interrompido por três grandes aberturas: o forame da veia cava, o hiato do esôfago e o hiato da aorta. O diafragma é o principal músculo respiratório, com funções inspiratórias e expiratórias. As lesões diafragmáticas podem ser causadas por traumas penetrantes ou fechados; o mecanismo influencia o local e a extensão da lesão. Com as feridas provocadas por armas de fogo, as chances de lesão no lado direito ou esquerdo são quase iguais, e a ferida causada pela maioria das armas de pequeno porte é pequena, em geral inferior a 1cm. Em contraste, as feridas por armas brancas geralmente envolvem o lado esquerdo do diafragma, pois o assaltante destro segura a arma com a mão direita e confronta a vítima a uma distância curta. Tipicamente, as feridas por faca também são pequenas, em geral com menos de 2cm. Com frequência, o hemidiafragma esquerdo é lesionado duas a três vezes mais do que o direito após um trauma fechado. A diferença é atribuída ao efeito protetor do fígado, que distribui o aumento súbito na pressão intra-abdominal, de forma mais equilibrada, através do hemidiafragma direito. As lesões fechadas do diafragma são consideravelmente maiores do que as feridas penetrantes e, em geral, têm mais de 5cm de comprimento, excedendo, em muitos casos, 10cm. Durante a respiração normal, as pressões intraperitoneais normais variam de +2 a +10cm H O, e a pressão intrapleural correspondente flutua de -5 a -10 cm; 2
assim, existe um gradiente que varia de +7 a +20cm H O. Mas, com a 2 inspiração máxima, esse gradiente pode exceder 100cm H O. 2 Consequentemente, há elevado risco de uma víscera abdominal herniar para o tórax. O risco é maior no lado esquerdo porque o fígado gera uma barreira no lado direito, e a herniação aumenta com a extensão do defeito diafragmático. Em 1579, Ambroise Paré recebeu o crédito de ter descrito o primeiro caso de herniação visceral em um capitão da artilharia francesa que havia sofrido um ferimento de arma de fogo no tórax esquerdo 8 meses antes de uma obstrução colônica fatal.
O diagnóstico de lesão diafragmática depende do tamanho da lesão. Nos defeitos maiores, os sintomas iniciais são pulmonares, por causa do volume da cavidade pleural ocupado pela víscera intra-abdominal desviada. Por outro lado, o encarceramento de estômago, cólon ou intestino delgado pode produzir sinais peritoneais. O achado mais comum na radiografia de tórax é a aparente elevação do hemidiafragma e, quando o diafragma esquerdo se rompe, uma sonda nasogástrica frequentemente é vista no tórax. Defeitos menores produzidos por feridas penetrantes, contudo, com frequência são assintomáticos no início, e as radiografias de tórax são normais. O adjunto diagnóstico mais definitivo é a laparoscopia ou toracoscopia, mas as imagens de tomografia computadorizada multidetector e as imagens de ressonância magnética estão se tornando mais precisas.