Lobectomia

A separação do plano intersegmentar é feita com um equipamento grampeador, que controla, simultaneamente, as veias e o parênquima, ou por dissecação anatômica com os dedos, movendo na direção da superfície pleural e exercendo tração sobre a pinça presa ao brônquio distal dividido. Ramos venosos da superfície segmentar são capturados por pequenas pinças hemostáticas antes de serem cortados e, em seguida, ligados com fios de sutura finos. Essas veias podem servir como um guia útil para o plano intersegmentar à medida que a dissecação prossegue.

Ressecção em cunha

As ressecções em cunha são úteis quando se lida com pequenas lesões periféricas ou para o diagnóstico de um processo patológico difuso. Geralmente, com esse procedimento mais simples, seguro e rápido, é possível remover uma quantidade menor de tecido em relação à ressecção segmentar.

A ressecção em cunha foi facilitada pela disponibilidade de instrumentos de grampeamento-corte, que aplicam duas ou três fileiras de grampos em cada lado e dividem o tecido pulmonar entre essas fileiras. Raramente o sangramento é um problema, pois necessita apenas de uma ou duas ligaduras com sutura – e os escapes de ar são desprezíveis. Esses grampeadores mecânicos foram modificados para a realização de procedimentos minimamente invasivos, de modo que a maioria das ressecções em cunha pode ser realizada por (CTAV), eliminando-se a morbidade da toracotomia.

Lobectomia

FIGURA 5-28

A lobectomia é um procedimento mais difícil de ser relizado do que a pneumectomia, especialmente na presença de alterações inflamatórias crônicas ou onde o tumor (ou linfonodos envolvidos) envolve o hilo lobar. O cirurgião deve não apenas identificar e controlar as estruturas lobares críticas, como também proteger e preservar as estruturas remanescentes. As fissuras incompletas podem aumentar o problema, e o cirurgião deve ter um conhecimento preciso da anatomia hilar e das anomalias comuns.

A abordagem padrão é através de uma toracotomia posterolateral com preservação de músculo. A lobectomia assistida por vídeo está ganhando popularidade, tornando-se rotina em muitos centros. As etapas-chave para a realização da lobectomia envolvem mobilização do lobo, dissecação da fissura e divisão do vaso e do brônquio.

A dissecação do lobo pode ser complicada por uma fissura incompleta. Os ramos da veia pulmonar passam por entre os segmentos broncopulmonares e os lobos, mas os ramos da artéria pulmonar geralmente seguem a árvore brônquica. Uma fissura incompleta pode ser congênita ou resultar de uma inflamação ou um processo patológico que se estende através da fissura. A separação dos lobos geralmente requer dissecação anatômica e não anatômica, e pode demandar o uso de equipamento de grampeamento mecânico. Ramos venosos interlobares devem ser isolados e divididos quando encontrados.

A chave para a cirurgia pulmonar anatômica é a compreensão detalhada da anatomia broncopulmonar, com uma dissecação cuidadosa diretamente no ramo das artérias pulmonares. A seguir, a bainha perivascular em torno da artéria pulmonar é penetrada e, com o lobo direcionado para baixo e para trás, cada ramo arterial é dissecado com uma pinça em ângulo reto, conforme for encontrado. Depois, a artéria segmentar é ligada próximo a seu ponto de origem. Após a ligadura proximal, geralmente é possível proceder à dissecação distalmente, ao longo do ramo, de modo que a colocação de uma sutura distal permitirá que se deixe um coto proximal longo quando o ramo da artéria for dividido. Em geral, o primeiro ramo encontrado é a artéria apical posterior. As artérias do ramo segmentar, via de regra, possuem um tronco comum, que pode ser ligado proximalmente enquanto o controle distal é obtido para cada vaso segmentar.

A artéria principal é acompanhada pela fissura oblíqua, expondo suas faces anterior e posterior. Os ramos mais inferiores para o lobo superior suprem a língula e se direcionam anteriormente. Em oposição direta, na face posterior da artéria pulmonar principal esquerda, origina-se a artéria para o segmento superior do lobo inferior. Essa artéria deve ser cuidadosamente preservada.

Em seguida, o pulmão é afastado posteriormente para a dissecação da veia pulmonar superior, que drena o lobo superior, incluindo a língula no lado esquerdo. Essa veia é ligada proximal e distalmente e, depois, dividida. Alternativamente, é possível utilizar um grampeador vascular, desde que haja comprimento suficiente da veia dissecada.

Após a dissecação das fissuras e dos vasos, o pulmão é mantido preso somente pelo brônquio, que é limpo com o direcionamento dos linfonodos e do tecido conjuntivo na direção do espécime. Coloca-se, então, uma pinça brônquica atraumática ou um grampeador não cortante através do brônquio, e o cirurgião pede para o anestesista insuflar o pulmão. A identificação correta do brônquio pinçado é assegurada quando o lobo inferior insufla e o superior permanece colabado. A despeito da confiança do cirurgião em sua dissecação e da percepção da anatomia, essa manobra simples, que demanda apenas alguns minutos, pode evitar muitos problemas no futuro. O equipamento de grampeamento é, então, acionado através do brônquio próximo à sua origem, e o brônquio é amputado na face distal da bigorna após o uso do grampeador. Em seguida, o coto é testado em busca de escape de ar.

A ressecção do lobo superior esquerdo pode ser mais difícil do que um procedimento similar no lado direito. A artéria pulmonar principal é exposta em sua emergência por baixo do arco da aorta, tomando cuidado para evitar o nervo recorrente esquerdo em sua passagem por baixo do arco aórtico. Em contraste com o lado direito, a artéria passa por trás do brônquio. Os ramos arteriais da artéria pulmonar principal esquerda podem chegar a cinco ou mais e, portanto, há uma variação considerável na localização. Na hipótese de se antecipar um problema (p. ex., lesão hilar volumosa), a artéria pulmonar principal esquerda deve ser liberada e uma fita umbilical passada ao redor dela. Assim, se houver uma ruptura arterial ou uma hemorragia, é simples colocar uma pinça (clamp) vascular ou torniquete em torno do vaso para retomar o controle.

Quando se realiza uma lobectomia do lobo superior para tratar um câncer, o mediastino deve ser aberto e todos os linfonodos removidos até a carina (ou abaixo) se houver suspeita de metástase linfática.