Disfunção das pregas vocais

As características e a extensão da estenose traqueal podem ser radiograficamente demonstradas com a tomografia tradicional nas projecções frontal e lateral ou com imagens de tomografia computadorizada (TC) nos planos coronal e sagital. O segmento de estenose pode ser estreito e em “formato de teia”, envolvendo apenas um anel traqueal, ou pode ser maior, envolvendo de dois a cinco anéis traqueais com margens afiladas. Se o segmento afetado for fino ou maleável, a obstrução poderá ocorrer somente com a inspiração ou expiração (traqueomalácia), dependendo de o segmento afetado ser extratorácico (pescoço) ou intratorácico (tórax), respectivamente. A traqueomalácia pode resultar em maior comprometimento funcional do que é radiograficamente aparente. Se houver suspeita de colapso dinâmico, ciclos de volume de fluxo demonstrando fluxo inspiratório ou expiratório reduzido ou broncoscopia de fibra óptica demonstrando colapso inspiratório ou expiratório podem ser ferramentas úteis para o diagnóstico. Em alguns casos, podem ocorrer múltiplas estenoses, especialmente após a utilização de tubos de comprimentos diferentes ou tubos com cuffs duplos.

A estenose por balão pós-intubação e pós-traqueostomia continua a ser um problema sério, apesar do advento de cuffs de baixa pressão e do aumento no ambiente de cuidados clínicos. Tem-se recomendado que o cuff seja desinflado em intervalos para evitar compressão excessivamente prolongada da mucosa traqueal. O problema nesse método é que o cuff não pode esvaziar-se completamente e, se for reinflado com o volume fixo mínimo de ar recomendado para o preenchimento, pode ocorrer hiperinsuflação. As pressões adequadas do cuff são alcançadas com mais êxito inflando sob controle auscultatório até que não haja vazamento de ar com ventilação sob pressão positiva. Se a estenose se desenvolver apesar da adoção dessas medidas, pode ser necessária a realização de uma cirurgia sob a forma de incisão a laser endoscópica e dilatação ou ressecção traqueal com anastomose.

Disfunção das pregas vocais

FIGURA 4-13

A disfunção das pregas vocais (DPV), também conhecida como adução paradoxal das pregas vocais (APPV), é uma desordem laríngea relativamente pouco conhecida manifestada pela adução inapropriada, ou pelo fechamento, das pregas vocais durante a inspiração. Isso ocorre em contraste com o ciclo respiratório normal, em que as pregas vocais são abduzidas, ou afastadas, durante a inspiração e a adução só se inicia no final da expiração ou no começo da fonação. Fisiologicamente, a adução parcial das pregas vocais no final da fase expiratória mantém a permeabilidade alveolar através da geração de pressão expiratória final positiva. A adução completa das pregas vocais ocorre normalmente durante a fonação. Visto que o ar expelido dos pulmões encontra a glote fechada, a pressão de ar subglótica aumenta, o que, por sua vez, proporciona a força necessária para vibrar as pregas vocais e produzir a voz. Em contraste, a adução paradoxal das pregas vocais durante a inspiração em pacientes com DPV resulta em episódios intermitentes e agudos de obstrução funcional das vias respiratórias.

Os sintomas mais comuns da DPV são estridor inspiratório, dispneia, rouquidão, aperto na garganta e tosse. Infelizmente, esses sintomas são relativamente inespecíficos e podem mimetizar outras condições, como asma, epiglotite, angioedema ou anafilaxia. Muitos pacientes com DPV terão sido tratados de forma agressiva para a suposta asma sem melhora. Em contraste com a asma, a obstrução das vias aéreas na DPV ocorre com a inspiração, ao invés da expiração, e o estridor laríngeo não deve ser confundido com sibilos brônquicos. O teste de função pulmonar pode auxiliar na exclusão da asma e auxiliar no diagnóstico de DPV, com atenuação da taxa de fluxo inspiratório nos ciclos de volume-fluxo. É comum ter tanto asma como DPV, razão pela qual o teste de metacolina muitas vezes se mostra útil.

O diagnóstico de DPV pode basear-se em uma laringoscopia de fibra óptica transnasal. Como acontece com o teste de função pulmonar, o diagnóstico deve ser feito enquanto o paciente é sintomático. Devido à natureza episódica da DPV, pode ser necessário manter o paciente em exercício, com tarefas vocais continuadas ou outro fator desencadeador conhecido para provocar uma irritação aguda. A laringoscopia flexível revela uma laringe estruturalmente normal, com adução paradoxal das pregas vocais durante a inspiração. Esse quadro é mais pronunciado quando se respira através da boca, e não pelo nariz, o que proporciona um estímulo neural mais intenso para a abdução das pregas vocais. A adução dos dois terços anteriores das pregas vocais com uma abertura glótica posterior em forma de diamante geralmente é mais descrita, embora achados adicionais de adução das pregas vestibulares e constrição supraglótica anterior a posterior tenham sido descritos.