Mediastino

Ramos secundários oriundos dos ramos bronquiais propagam-se pela face do pulmão, por baixo das pleuras, onde formam uma rede de capilares que contribui para a irrigação sanguínea dessas membranas.

Mediastino

FIGURA 1-18

O mediastino é aquela porção do tórax que está entre os sacos pleurais direito e esquerdo, limitada ventralmente pelo esterno e dorsalmente pelos corpos das vértebras torácicas. O limite superior do mediastino é definido pela abertura superior do tórax, enquanto o limite inferior é formado pelo diafragma. Por convenção, o mediastino é dividido em partes superior e inferior por um plano que se estende horizontalmente da base do quarto corpo vertebral até o ângulo do esterno. O mediastino superior contém o arco da aorta; o tronco braquiocefálico; a parte inicial das artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda; o tronco da artéria pulmonar direita; as veias braquiocefálicas direita e esquerda quando se reúnem para formar a veia cava superior; a traqueia e os nervos vagos, cardíacos e frênicos direito e esquerdo, além do nervo laríngeo recorrente esquerdo; o esôfago e o ducto torácico; a maior parte do timo; a parte superficial do plexo cardíaco; e alguns linfonodos.

O mediastino anterior está abaixo do mediastino superior, na área limitada, posteriormente, pelo pericárdio e, anteriormente, pelo corpo do esterno. O mediastino anterior contém uma pequena quantidade de fáscia, os ligamentos esternopericárdicos, alguns linfonodos e quantidades variáveis de timo.

O mediastino médio contém o coração e o pericárdio, a parte inicial da aorta ascendente, a metade inferior da veia cava superior com o orifício da veia ázigo em seu interior, a bifurcação da traqueia em brônquios direito e esquerdo, a artéria pulmonar que se divide em ramos direito e esquerdo, as partes terminais das veias pulmonares direitas e esquerdas e os nervos frênicos direito e esquerdo.

Anteriormente, o mediastino posterior é limitado pela bifurcação traqueal e, posteriormente, pela coluna vertebral. O mediastino posterior contém a porção torácica da aorta descendente, o esôfago, as veias ázigo e hemiázigo, os nervos vagos direito e esquerdo, os nervos esplâncnicos, o ducto torácico e muitos linfonodos.

As relações entre os compartimentos e suas estruturas têm grande importância clínica, porque uma lesão volumosa localizada em um desses compartimentos pode afetar as estruturas vizinhas. Essas relações podem

ser avaliadas por meio de um exame cuidadoso das Figuras 1-18 e 1-19.

O esôfago passa pelo mediastino posterior em uma posição imediatamente ventral aos corpos das vértebras torácicas, e está separado dessas vértebras pelas artérias intercostais direitas, pelo ducto torácico e pela veia hemiázigo. Sobrepõe-se parcialmente à veia ázigo, que está à sua direita. Os nervos vagos direito e esquerdo formam um plexo ao redor do esôfago; o tronco vagal esquerdo segue pela face anterior do esôfago, enquanto o tronco vagal direito segue pela face posterior. A traqueia passa através do mediastino superior, anterior ao esôfago. Essa relação continua enquanto a traqueia passa pelo mediastino médio até se bifurcar.

Restos do timo são encontrados nos mediastinos superior e anterior dos adultos. Das principais estruturas do mediastino, as veias braquiocefálicas direita e esquerda e a veia cava superior são as mais anteriores e são seguidas (no sentido anteroposterior) pelo arco da aorta, pela artéria braquiocefálica e pela parte inicial das artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda.

Cavidade torácica direita

O hilo do pulmão direito contém o brônquio principal direito, com o tronco da artéria pulmonar direita em posição anterior e as veias pulmonares direitas em posição anterior e inferior. A veia ázigo forma um arco sobre a raiz do pulmão direito, no hilo, para drenar na veia cava superior. Quando a veia ázigo começa a se curvar, recebe a veia intercostal superior direita, que, por sua vez, recebe sangue dos três ou quatro espaços intercostais superiores.

A pleura visceral reflete sobre a face mediastinal parietal imediatamente abaixo do hilo do pulmão direito para formar o ligamento pulmonar.

A porção torácica do tronco simpático ganglionar direito segue verticalmente próximo do colo das costelas e conecta-se com cada nervo intercostal por meio de um ramo comunicante cinzento e outro branco. Os nervos esplâncnicos ramificam-se a partir do quinto (ou sexto) até o décimo segundo gânglio e seguem medial e inferiormente até perfurar o pilar do diafragma e entrar na cavidade abdominal.

FIGURA 1-19

O nervo frênico direito e a artéria e a veia pericardiofrênicas direitas passam verticalmente entre a pleura parietal mediastinal e o saco pericárdico para suprir o diafragma.

A “parede” medial da cavidade torácica direita é formada pelos corpos vertebrais torácicos posterior e anteriormente pelo mediastino, cuja estrutura dominante é o saco pericárdico, o qual contém o coração. As paredes posterior, lateral e anterior da cavidade torácica direita são formadas pela caixa torácica, que, inferiormente, é limitada pelo diafragma.

Cavidade torácica esquerda

As estruturas que formam o hilo do pulmão esquerdo são o brônquio principal esquerdo, a artéria pulmonar esquerda e as veias pulmonares esquerdas. A artéria pulmonar está em uma posição superior ao brônquio principal esquerdo, enquanto as veias pulmonares esquerdas estão localizadas posterior e inferiormente a esse brônquio.

A aorta forma um arco sobre o hilo esquerdo e desce posteriormente a ele. Enquanto desce, inicialmente a aorta segue à esquerda dos corpos vertebrais torácicos (começando na borda inferior da quarta vértebra) e, em seguida, aproxima-se da face anterior dessas vértebras; por fim, assume uma posição anterior a elas quando passa através do diafragma. A aorta emite nove pares de artérias intercostais. Eles suprem os nove espaços intercostais inferiores.

O ligamento arterial (o remanescente do ducto arterial embrionário) corre entre a artéria pulmonar esquerda e o arco da aorta.

A porção torácica do tronco simpático ganglionar esquerdo é similar à porção do lado direito e não precisa de uma descrição especial aqui.

O nervo frênico esquerdo e a artéria e a veia pericardiofrênicas esquerdas cruzam o arco da aorta e descem entre a pleura parietal mediastinal e o saco pericárdico até passar através da parte muscular do diafragma.

O nervo vago esquerdo passa na frente do arco da aorta e, em seguida, emite um ramo recorrente, que contorna o arco e segue para cima até a laringe. O nervo vago continua caudalmente sobre a face posterior da raiz do pulmão até entrar no plexo esofágico, do qual emerge o tronco vagal esquerdo que segue o esôfago até o abdome.

A veia intercostal superior esquerda normalmente drena sangue dos três ou quatro espaços intercostais superiores. Essa veia cruza o arco da aorta e a parte inicial das artérias subclávia esquerda e carótida comum esquerda, drenando para a veia braquiocefálica esquerda e, frequentemente, anastomosando-se com a veia hemiázigo acessória.