Transplante de pulmão

FIGURA 5-33

O transplante de pulmão foi tentado pela primeira vez na década de 1960, mas se obteve pouco êxito até o início da década de 1980, quando drogas imunossupressoras mais efetivas (ciclosporina) foram disponibilizadas e melhores técnicas cirúrgicas foram introduzidas. O número anual dos procedimentos de transplante pulmonar aumentou de menos de 100 por ano na década de 1980 para mais de 2.700 transplantes registrados em 150 centros de transplante em todo o mundo em 2007. Atualmente, o transplante de pulmão é uma terapia aceita para todas as formas de doença pulmonar avançada.

As indicações mais comuns para a realização de transplante são as doenças e condições que produzem incapacidade extrema, que não respondem à terapia médica e que são responsáveis por uma expectativa limitada de vida. À exceção de um pequeno número de casos de sarcoidose e linfangioleiomiomatose, a doença pulmonar original não recorre após o transplante pulmonar. O enfisema é responsável pela metade de todos os transplantes pulmonares realizados a cada ano, e a fibrose pulmonar e a fibrose cística (FC) respondem, anualmente, cada uma, por 15% dos casos. A seleção e as listagens de candidatos são determinadas por conjuntos distintos de diretrizes específicas para essas doenças. Da mesma forma, vários critérios padronizados para a seleção dos doadores (idade, adequação de tamanho, história de uso de tabaco etc.) devem ser atingidos na determinação do doador.

Atualmente, realizam-se quatro tipos de procedimentos de transplante de pulmão. O transplante pulmonar unilateral é realizado através de uma incisão de toracotomia posterolateral e requer três anastomoses: do brônquio fonte, da artéria e das veias pulmonares ou átrio esquerdo. O pulmão contralateral não é removido, de modo que o transplante pulmonar unilateral não é realizado em pacientes com pulmões infectados bilateralmente (pacientes com FC ou bronquiectasia). O bypass cardiopulmonar é necessário se houver hipertensão pulmonar associada. Mais da metade dos transplantes pulmonares unilaterais é realizada para o tratamento do enfisema, e 30% são realizados para doenças pulmonares fibróticas, incluindo a sarcoidose.

Inicialmente, o transplante pulmonar bilateral foi realizado como um procedimento em bloco com uma anastomose traqueal distal, mas atualmente é realizado de modo sequencial, equivalente, sob o aspecto funcional, a dois transplantes pulmonares unilaterais realizados em um único tempo cirúrgico, mais comumente através de uma incisão de esternotomia transversa (“garra”). Esse procedimento requer seis anastomoses: ambos os brônquios fontes, ambas as artérias pulmonares e os dois grupos de veias pulmonares. Trata-se do procedimento eleito para pacientes com pulmões infectados bilateralmente (FC ou bronquiectasia) e também é realizado em certos pacientes com enfisema, hipertensão pulmonar primária e outras doenças, especialmente na presença de hipertensão pulmonar secundária. Nesses casos, há maior probabilidade de o bypass cardiopulmonar ser necessário. Na última década, tendeu-se a favorecer os transplantes bilaterais para quase todas as indicações. Essa tendência foi direcionada por uma sobrevivência tardia estatisticamente superior. Os dados de 2007 demonstravam que a meia-vida esperada de um receptor de transplante unilateral era de 4,6 anos; um receptor de transplante bilateral de pulmão pode esperar uma meia-vida de 6,6 anos.

Inicialmente, o transplante coração-pulmão era o tipo mais comum de procedimento de transplante pulmonar, mas hoje é realizado de modo infrequente (em 2007, havia aproximadamente 75 casos nos Estados Unidos ). É um procedimento em bloco com anastomoses em átrio direito e nas traqueias distais. É realizado em pacientes com doença pulmonar avançada e doença cardíaca irreparável coexistente geralmente associadas a hipertensão pulmonar fixa, como nos pacientes que têm síndrome de Eisenmenger.

O procedimento de transplante pulmonar mais recente é o transplante lobar de doador vivo. Esse procedimento envolve a remoção de um lobo inferior de dois doadores vivos, com o implante de um em cada hemitórax do receptor de modo semelhante ao do transplante pulmonar unitário sequencial bilateral.

As eventuais complicações do transplante pulmonar incluem isquemia das vias aéreas, deiscência e estenose. Podem ocorrer três tipos de rejeição do enxerto: disfunção primária do enxerto causada por lesão pulmonar aguda secundária à isquemia ou à reperfusão; rejeição celular aguda, que se manifesta por infiltração perivascular e intersticial linfocítica; e rejeição crônica, observada histologicamente como uma bronquiolite obliterativa. A infecção também é uma complicação comum, causada não somente pela imunossupressão necessária, mas também pela perda do reflexo da tosse como resultado da denervação dos pulmões transplantados.

Observam-se patógenos bacterianos, virais e fúngicos, com citomegalovírus (CMV), herpesvírus humano, espécie Aspergillus e espécie Candida. A fim de reduzir a incidência de infecção, usa-se profilaxia contra Pneumocystis jiroveci, CMV e organismos fúngicos.

A imunossupressão é a chave para a sobrevivência prolongada de pacientes transplantados, mas carrega os riscos de uma infecção elevada, especialmente com organismos oportunistas; maior risco de malignidade, incluindo distúrbios linfoproliferativos pós-transplante; e toxicidade por drogas, especialmente a nefrotoxicidade. Regimes de indução comuns utilizam OKT3 ou globulina antitimócito para reduzir precisamente os linfócitos circulantes. Em geral, a terapia de manutenção envolve um agente antiprolifertivo (inibidor da calcineurina), como ciclosporina A ou tacrolimus (FK506); um antimetabólito, como o micofenolato mofetil ou azatioprine; e um corticosteroide.

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