Mediastinos medioposterior e paravertebral

FIGURA 4-62

O mediastino medioposterior é o compartimento localizado entre os compartimentos anterior e paravertebral. O compartimento paravertebral está localizado posteriormente a uma linha imaginária desenhada de maneira imediatamente posterior às margens anteriores dos corpos das vértebras torácicas. Cerca de 10% a 15% dos tumores mediastínicos ocorrem no mediastino medioposterior. As alterações mais comuns são causadas por aumento de volume dos linfonodos devido a um linfoma, doença granulomatosa causada pela tuberculose, infecção fúngica ou condições não infecciosas como sarcoidose e silicose. Linfadenopatia metastática pode ser causada por cânceres de pulmão, rim, mama ou do trato gastrointestinal. Podem ser citadas como causas raras de linfadenopatia a doença de Castleman e a amiloidose. Sintomas podem estar ausentes ou relacionados com um processo subjacente de doença sistêmica, como febre e suores noturnos causados por um linfoma ou um processo infeccioso. Alguns pacientes podem queixar-se de disfagia causada por compressão do esôfago ou de desconforto no peito.

Cistos congênitos do intestino proximal constituem uma causa comum de lesões no mediastino médio. Eles incluem os cistos broncogênicos, cistos de duplicação esofágica e (incomumente) cistos neuroentéricos. Cistos broncogênicos são mais comuns e acredita-se que sejam causados por uma brotação anormal do intestino proximal durante seu desenvolvimento. A maioria está localizada de maneira paratraqueal ou abaixo das carinas. Esses cistos são margeados por epitélio respiratório (pseudoestratificado, colunar, ciliado). Cistos entéricos (duplicação esofágica e neuroentérico) surgem a partir da porção dorsal do intestino proximal e, em geral, estão localizados no mediastino medioposterior. Cistos entéricos são margeados por epitélio escamoso ou entérico. As paredes do cisto apresentam camadas de musculatura lisa com um plexo mioentérico. Cistos de duplicação esofágica geralmente se aderem ao esôfago. Cistos neuroentéricos podem estar associados a alterações no esôfago ou nas vértebras cervicais ou torácicas superiores, havendo uma aderência ou extensão para dentro da coluna vertebral. A maioria dos cistos entéricos é diagnosticada durante a infância. Radiograficamente, esses cistos são massas esféricas bem delimitadas. À tomografia computadorizada (TC), eles podem ser uniloculares, homogêneos e sem realce.

Cistos assintomáticos podem ser observados, porém sua chance ou taxa de crescimento é incerta. Cistos grandes podem comprimir as vias aéreas e levar a um quadro de pneumonia ou disfagia com compressão esofágica. O tratamento de eleição para pacientes com cistos sintomáticos é a ressecção cirúrgica. Cistos não removidos raramente se tornam lesões malignas.

Distúrbios esofágicos como acalasia, tumores benignos, divertículos e carcinoma são causas comuns de lesões mediastínicas medioposteriores. A hérnia de hiato é bastante comum e se apresenta como uma massa na porção inferior do mediastino medioposterior, geralmente observada como uma massa retrocardíaca durante uma radiografia torácica de rotina. Radiografias com uso de contraste de bário e a endoscopia geralmente são diagnósticas.

Lesões vasculares podem apresentar-se como uma massa no mediastino medioposterior e sempre devem ser consideradas antes da realização de uma biópsia. Um aneurisma na aorta torácica é a lesão mais comum dentre essas, porém um aneurisma de artéria pulmonar e hemangiomas mediastínicos são ocasionalmente detectados. Em geral, avaliações torácicas por meio de TC contrastada são diagnósticas para um aneurisma vascular e, provavelmente, demonstram a natureza vascular dos hemangiomas.

Em geral, tumores do compartimento paravertebral são causados por neoplasias neurogênicas. Tumores neurogênicos respondem por 20% dos tumores mediastínicos nos adultos e por 40% dos tumores mediastínicos pediátricos. A maioria desses tumores é benigna nos adultos, porém 50% dos tumores neurogênicos nas crianças são malignos. Os schwannomas (também denominados neurilemomas) e os neurofibromas são as neoplasias neurogênicas mais comuns. Mais de 90% são benignos, e um pequeno percentual é múltiplo. Eles apresentam um crescimento lento e surgem a partir de uma raiz nervosa na medula espinal. Em geral, os neurofibromas ocorrem nos indivíduos que apresentam a doença de von Recklinghausen (neurofibromatose). Eles podem apresentar tumores múltiplos, e a transformação maligna é mais comum nessa doença. Esses tumores são mais comumente assintomáticos e são detectados de modo acidental. Ocasionalmente, podem gerar uma dor que leva à descoberta do tumor. A forma maligna desses tumores neurogênicos é classificada como uma neoplasia maligna de bainha de nervo periférico. Radiograficamente, os schwannomas e os neurofibromas apresentam-se como massas paravertebrais bem delimitadas, esféricas ou lobulares. Em geral, são pequenos e alcançam uma a duas vértebras, mas podem crescer e assumir tamanhos grandes. Eles podem causar erosão da costela ou do corpo vertebral, e 10% crescem através dos forames intervertebrais ou os alargam, expandindo-se para ambos os lados, de modo a apresentar um formato de “haltere”. Por essa razão, a ressonância magnética da coluna vertebral é indicada antes da ressecção cirúrgica. A cirurgia é o tratamento de eleição.