Aspergilose

FIGURA 4-92

Os fungos do gênero Aspergillus constantemente fazem parte do meio ambiente natural e, em geral, coexistem com os seres humanos, em um processo de simbiose inofensivo. Entretanto, em condições especiais, algumas espécies atuam como patógenos oportunistas nos seres humanos. A “aspergilose” é, na verdade, um espectro de vários distúrbios que incluem doença causada por alergia, colonização ou invasão tecidual causada por Aspergillus spp., incluindo Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus terreus, Aspergillus niger, Aspergillus versicolor, entre outros.

Aspergilose broncopulmonar alérgica

A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação de hipersensibilidade complexa que ocorre em resposta à colonização por Aspergillus spp. observada nos pacientes com asma ou fibrose cística. O quadro clínico é de doença subjacente, com episódios sobrepostos recorrentes de obstrução brônquica, febre, indisposição, expectoração de tampões mucosos amarronzados, eosinofilia no sangue periférico e, por vezes, hemoptise. Critérios-chave para o diagnóstico da ABPA incluem histórico de asma ou fibrose cística, reatividade imediata aos antígenos de Aspergillus no teste cutâneo, anticorpos séricos precipitantes para A. fumigatus, concentração sérica total de IgE superior a 1.000ng/mL, eosinofilia do sangue periférico superior a 500/mL, infiltrados pulmonares na radiografia torácica ou tomografia computadorizada (TC) do tórax, bronquiectasia central na TC do tórax e níveis elevados de IgE e IgG séricas específicas para A. fumigatus.

A administração de corticosteroides por via oral constitui a base do tratamento nos quadros agudos de ABPA. Nos pacientes que necessitam de corticosteroides com frequência, a administração de itraconazol por 3 a 6 meses pode reduzir a dosagem dos corticosteroides e potencializar a resposta clínica.

Aspergiloma

Os fungos do gênero Aspergillus frequentemente colonizam uma cavitação pulmonar preexistente, formando um aspergiloma intracavitário ou bola de fungo. A cavitação pode ser resultado de tuberculose, abcesso pulmonar, carcinoma, cisto enfisematoso, histoplasmose, sarcoidose, bronquiectasia ou outras condições de doença. Cavitações colonizadas ocorrem mais comumente nos lobos superiores, e os achados radiográficos são altamente característicos, demonstrando uma massa arredondada dentro da porção inferior da cavitação, a qual é coberta por um menisco de ar. A massa se move dentro da cavitação quando a posição é alterada. A TC e a ressonância magnética podem ser úteis para definir melhor a cavidade e a presença de invasão no parênquima. O aspergiloma é composto por hifas fúngicas, células inflamatórias, fibrina, muco e debris amorfos. Na maioria dos casos, as hifas fúngicas não invadem a parede da cavidade, mas aparentam produzir irritação suficiente para causar, em alguns casos, hemorragia discreta ou severa. A detecção de uma massa dentro de uma cavitação pulmonar e a recuperação de Aspergillus spp. a partir de múltiplas culturas de esputo são fortemente sugestivas do diagnóstico de aspergiloma.

Os aspergilomas podem ser assintomáticos. Entretanto, ocorre hemoptise em 75% dos pacientes. Caso o sangramento seja acentuado, frequente ou cause risco de morte, indica-se tratamento. A remoção cirúrgica da bola de fungo e da cavitação é o método de tratamento preferido. Em pacientes inoperáveis, o tratamento com agentes azólicos (itraconazol, voriconazol ou posaconazol) ou a instilação intracavitária de anfotericina B podem ser úteis.

Aspergilose invasiva

A imunossupressão é, em geral, observada nos pacientes com aspergilose invasiva, sob a forma de neutropenia, tratamento com glicocorticoide, transplante de células tronco hematopoiéticas e de órgãos sólidos, AIDS avançada e doença granulomatosa crônica. Com menos frequência, a aspergilose invasiva ocorre nos pacientes com tumores sólidos e naqueles que se apresentam apenas discretamente imunossuprimidos, como pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica que se encontram sob a administração de corticosteroides. A partir dos pulmões, os quais estão mais frequentemente envolvidos, pode ocorrer disseminação generalizada para qualquer local do corpo. O curso da doença geralmente é fulminante.

A aspergilose invasiva é caracterizada pela progressão da infecção através dos planos teciduais e de invasão vascular com necrose tecidual e infarto subsequentes. A principal manifestação é febre não responsiva a antibióticos de amplo espectro. Dor no peito, tosse e hemoptise também podem ser observadas. Os resultados da radiologia torácica podem estar normais, porém revelam lesões nodulares, infiltrados assimétricos ou lesões cavitárias. Durante um exame de TC, nódulos envolvidos por material com a aparência de vidro fosco, o chamado “sinal do halo”, podem ser observados. Isso reflete a hemorragia dentro do tecido que envolve a área de invasão pelo fungo.