Adenocarcinoma pulmonar

O CCE in situ (lesão pré-invasiva) apresenta um curso clínico imprevisível, e o tratamento é um tópico em debate atualmente. A cirurgia é o tratamento de escolha no caso das doenças iniciais (estágio I ou II). Recomenda-se a combinação de quimioterapia e radioterapia devido ao seu desempenho em indivíduos com doenças não removíveis em estágio IIIA ou B. Doença no estágio IV (doença metastática) geralmente é tratada com quimioterapia sistêmica, porém o tratamento não é curativo (é paliativo).

No passado, acreditava-se que o CCE apresentava um crescimento mais lento do que os outros histotipos, porém avaliações recentes realizadas em uma ampla base de dados internacional que controlou o estágio da doença de indivíduos não demonstraram benefício na sobrevida conferida pelo CCE em relação a outros cânceres de pulmão não pequenas células. No passado, os CCEs eram tratados da mesma maneira que os outros cânceres do tipo não pequenas células, porém dados recentes demonstram que o tratamento otimizado depende da tipificação celular específica.

Adenocarcinoma pulmonar

FIGURA 4-51

A hiperplasia adenomatosa atípica é classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um precursor putativo do adenocarcinoma (ACA), especialmente o carcinoma bronquioloalveolar (CBA). O ACA é definido como um tumor epitelial maligno com diferenciação glandular ou produção de mucina. O ACA é o histotipo mais comum de câncer de pulmão nos Estados Unidos e em muitos países em desenvolvimento, respondendo por 37% de todos os cânceres de pulmão, de acordo com a base de dados do setor de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais

(SEER) (40% nas mulheres, 33% nos homens; http://seer.cancer.gov). O histotipo ACA está associado ao hábito de fumar cigarros, porém essa associação não é tão forte como aquela observada no caso de carcinoma de células escamosas e para o carcinoma de pequenas células. O ACA é o histotipo mais comum de câncer de pulmão em pessoas que nunca fumaram, especialmente mulheres.

Os tumores de células bronquioloalveolares, também chamadas de células alveolalres, são classificados pela OMS como um subtipo de ACA. Em geral, CBAs são tumores moderadamente diferenciados, ou bem diferenciados, que crescem ao longo de estruturas alveolares preexistentes (crescimento lepídico) sem evidência de invasão. Se houver evidência de invasão, então o tumor é classificado como um ACA de tipo misto. Pela classificação atual, o CBA puro é um tumor raro, e a maioria dos ACAs é do tipo misto. Antecipa-se que o CBA puro será renomeado como “adenocarcinoma in situ” segundo a nova classificação.

Em geral, os ACAs se situam na periferia dos pulmões. Dada sua localização periférica, a maioria dos pacientes é assintomática, e a lesão é acidentalmente detectada durante a realização de radiografias torácicas. Os pacientes podem apresentar uma tosse recente, dor no peito ou, com menos frequência, hemoptise. A apresentação de sintomas causados por metástases a distância para os ossos, cérebro ou fígado é comum a todos os histotipos, especialmente ACA e carcinoma de grandes células. Os indivíduos com CBA podem apresentar um nódulo pulmonar único assintomático, pneumonia e consolidação do pulmão ou, raramente, uma broncorreia pronunciada. Em geral, observa-se broncorreia em pacientes com envolvimento pulmonar bilateral extenso.

A apresentação radiográfica mais comum é a de um nódulo ou massa pulmonar periférica (massa definida como ≤ 3cm em seu diâmetro máximo), podendo apresentar-se também – embora isso não seja frequente – como uma massa central, raramente com cavitações. O ACA é o histotipo que mais frequentemente cursa com as efusões pleurais malignas.

A citologia do esputo raramente gera resultados positivos. O resultado alcançado com a broncoscopia é menor do que aqueles para o carcinoma de células escamosas ou o carcinoma de pequenas células, devido à sua localização periférica. Para lesões com 2cm ou mais de diâmetro, os diagnósticos citologicamente obtidos ocorrem em 60% a 70% dos casos. Aspirações com agulhas transtorácicas (AATTs) são diagnósticas em 85% a 90% de todas as lesões, compondo o exame diagnóstico preferido para avaliar lesões com tamanho inferior a 2cm de diâmetro. O benefício da AATT deve ser equilibrado com o risco de pneumotórax, especialmente nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou enfisema. A toracocentese seguida de citologia do líquido pleural é o exame diagnóstico de eleição nos indivíduos com efusão pleural.

Em geral, o tratamento de escolha dos pacientes nos estágios I, II ou IIIA/B é o mesmo para todos os cânceres de pulmão do tipo não pequenas células. Pacientes com doença no estágio IV (metastático) geralmente têm sido tratados com quimioterapia sistêmica como tratamento paliativo. Nos últimos anos, um grande número de alterações genéticas tem sido identificado no tumor, e isso está alterando a abordagem do tratamento. Alguns casos de ACA têm sido identificados como detentores de uma mutação no domínio intracelular do gene do receptor de fator de crescimento epidérmico (EGFR). As mutações predominantes incluem deleções estruturais no exon 19 e mutações de sentido trocado no exon 21. Essas mutações têm sido associadas a uma elevada taxa de resposta ao tratamento com os inibidores de tirosina quinase (ITQ) do EGFR, gefitinib e erlotinib. Por razões ainda desconhecidas, a frequência de mutações na tirosina quinase do EGFR varia, de acordo com as diferentes populações étnicas. A frequência da mutação na América do Norte e na Europa é de aproximadamente 15% de todos os casos de ACA, contra 30% dos verificados nos asiáticos do leste. Essas mutações são quase exclusivamente limitadas ao histotipo ACA.

Relatos recentes têm documentado melhor sobrevida nos indivíduos quando essas mutações de EGFR são tratadas inicialmente com ITQs do EGFR contra a quimioterapia convencional. Outros estudos têm demonstrado que mutações no gene KRAS, que ocorrem em 20% a 30% dos pacientes com ACA, conferem resistência ao tratamento com os inibidores do EGFR. Quase sempre as mutações no KRAS e no EGFR são mutuamente exclusivas. É muito provável que a identificação futura das mutações genéticas ou a identificação de vias intracelulares predominantes em células malignas possam influenciar na escolha do tratamento do ACA e de outros histotipos. Mais recentemente, uma mutação na quinase do linfoma anaplásico (ALK) foi identificada em 3% a 5% dos ACA, e um tratamento promissor utilizando o inibidor de tirosina quinase crizotinib foi documentado.