Sarcoidose

A observação de mais de 5% de células de Langerhans no lavado broncoalveolar sugere fortemente o diagnóstico de HPCL. A biópsia transbrônquica pode ser suficiente para o diagnóstico, porém um grande número de biópsias falso-negativo ou não diagnosticadas pode resultar de um erro de amostragem e de tecido insuficiente. Biópsia pulmonar por videotoracoscopia geralmente é definitivo. As células de Langerhans podem ser reconhecidas por sua coloração característica para a proteína S-100. A imunocoloração tecidual com o anticorpo monoclonal OKT-6 (CD1a) distingue as células de Langerhans de outros histiócitos e pode ser um adjuvante útil em casos difíceis. Essas células também demonstraram a coloração com o anticorpo monoclonal MT-1.

Cessar o tabagismo é o principal tratamento, resultando na melhora clínica de muitos indivíduos. As terapias imunossupressoras (glicocorticoides e agentes citotóxicos) apresentam valor limitado. O transplante de pulmão deve ser considerado em pacientes com doença avançada. A recorrência da doença no transplantado pulmonar pode ocorrer. Estima-se que, em 5 a 10 anos, a taxa de sobrevida seja de 74% e 64%, respectivamente. A insuficiência respiratória é a causa mais comum de óbito. A outra principal causa de morte é o câncer, principalmente de origem hematológica ou epitelial.

Sarcoidose

FIGURA 4-155

A sarcoidose é uma doença comum, de origem desconhecida, caracterizada pela infiltração de muitos órgãos pelos granulomas epitelioides não caseosos. O pulmão é o órgão mais comumente afetado pela sarcoidose. A pele, os olhos e o fígado também estão frequentemente envolvidos. A sarcoidose pode afetar inúmeros órgãos, muitos dos quais estão detalhados no próximo parágrafo. Embora nos Estados Unidos a sarcoidose seja mais comum entre africanos americanos, a doença também apresenta alta prevalência em europeus do norte e ocorre em todo o mundo. As mulheres parecem contrair a doença com mais frequência do que os homens. A maioria dos pacientes tem início da doença com menos de 40 anos, embora haja um segundo pico de aumento de incidência após os 50 anos nas mulheres. Há maior incidência da doença entre parentes de primeiro grau (pais, irmãos e filhos) de pacientes com sarcoidose do que na população em geral. Isso está de acordo com a crença de que a sarcoidose representa uma resposta granulomatosa anormal a uma exposição ambiental em indivíduos geneticamente suscetíveis. A sarcoidose é rara em pessoas mais jovens do que 18 anos. Em geral, a sarcoidose é uma condição benigna em que todo o curso da doença pode transcorrer sem detecção. Muitas vezes, é descoberta em doentes assintomáticos através de triagem com radiografias de tórax.

A sarcoidose pode apresentar-se como uma variedade de síndromes clínicas que variam, dependendo, principalmente, da distribuição de

envolvimento granulomatoso nos órgãos afetados (Fig. 4-155). Estas incluem: (1) síndrome de Löfgren (eritema nodoso com evidência radiográfica de aumento de linfonodos hilares, muitas vezes com febre concomitante e artrite na articulação [geralmente tornozelo]); (2) placas cutâneas e nódulos subcutâneos; (3) síndrome de Heerfordt (febre uveoparotídea); (4) uveíte isolada; (5) aumento da glândula salivar; (6) síndromes do sistema nervoso central (SNC) (geralmente paralisia do sétimo nervo); (7) cardiomiopatias ou arritmias cardíacas; (8) hepatoesplenomegalia (com ou sem hiperesplenismo); (9) envolvimento das vias aéreas superiores (sarcoidose do trato respiratório superior [SURT]); (10) hipercalcemia; (11) insuficiência renal; (12) linfadenopatia periférica; e (13) várias formas de doença pulmonar, incluindo adenopatia mediastinal, doença pulmonar intersticial, envolvimento endobrônquica com obstrução do fluxo de ar e chiado, além de hipertensão pulmonar.

A hipertensão pulmonar é uma complicação da sarcoidose com risco de morte. A sarcoidose associada à hipertensão pulmonar é classificada na categoria diversos (classe 5), de acordo com o esquema de classificação da World Health Organization. Isso se deve a inúmeros mecanismos que podem causar hipertensão pulmonar na sarcoidose, incluindo hipertensão pulmonar venosa pelo envolvimento do miocárdio, fibrose pulmonar causando distorção vascular, hipoxemia por sarcoidose parenquimatosa, compressão da vasculatura por sarcoidose de linfadenopatia torácica e envolvimento de granulomatos diretamente da vasculatura pulmonar.

As apresentações radiológicas da sarcoidose são divididas em cinco etapas: (0) radiografia de tórax normal; (I) aumento do linfonodo paratraqueal direito e hilar bilateral; (II) persistência de linfonodos com infiltrações pulmonares concomitantes, (III) infiltrações pulmonares com adenopatia mediastinal não identificável e (IV) alterações fibrocísticas geralmente mais proeminentes nos lobos superiores. A fibrose pode ser significativa, com retração das áreas hilares e desvios da traqueia unilaterais e para cima. Ocasionalmente, podem desenvolver aspergilomas nesses espaços fibrocísticos. Pacientes com imagem radiológica compatível com o estágio I de sarcoidose são frequentemente assintomáticos e, em geral, apresentam testes de função pulmonar normal, a despeito da grande presença de granulomas em espécimes de biópsia pulmonar nesta fase da doença. Em lesões pulmonares radiologicamente discerníveis, um padrão restritivo de disfunção pode surgir com perda de volume pulmonar, diminuição da complacência pulmonar, hiperventilação, diminuição da capacidade de difusão e em casos mais graves, a hipoxemia. Em pulmões cronicamente cicatrizados, a evidência de disfunção das vias aéreas geralmente aparece com VEF reduzido (volume expiratório forçado em 1 1

segundo) e taxa de fluxo reduzida a baixos volumes. Apesar da presença de dispneia, de disfunção pulmonar e de o prognóstico ser pior quanto maior for o estágio na radiografia do tórax, ocorre também muita sobreposição para que isso seja útil na avaliação dos pacientes. É claro que os pacientes com radiografias em estágio IV incluem praticamente todos com prognóstico muito ruim, embora nem todos com radiografias nesse estágio apresentem uma evolução desfavorável.

Apesar de a tomografia computadorizada do tórax não ser necessária para se avaliar o estágio da sarcoidose pulmonar, muitas vezes identifica claramente uma adenopatia mediastinal. Além disso, pode detectar doença do parênquima que não é evidente nas radiografias de tórax. A sarcoidose parenquimatosa localiza-se comumente ao longo dos feixes broncovasculares e em regiões subpleurais.

Granulomas epitelioides não caseosos muitas vezes acompanhados de células gigantes e raramente por pequenos corpos calcificados (corpos de Schaumann), são as lesões fundamentais patológicas na sarcoidose, mas não

específicas (Fig. 4-156). No entanto, esses granulomas muitas vezes não podem ser diferenciados dos granulomas de infecções fúngicas, berilioses, lepra, brucelose, doença pulmonar por hipersensibilidade, casos pontuais de tuberculose quando a caseificação e o bacilo acidor resistente não são aparentes, e na drenagem de nódulos linfáticos de tumores neoplásicos. Portanto, o diagnóstico de sarcoidose requer um quadro clínico compatível e cultura e esfregaço negativos para organismos causadores de doenças. Os granulomas frequentemente se desenvolvem em vários órgãos, explicando, assim, os múltiplos modos de apresentação clínica quando a estrutura do órgao e sua função estão prejudicados. Na maioria dos pacientes com deficiência, os principais órgãos afetados são pulmões, olhos e miocárdio.

FIGURA 4-156

A imunopatogênese da sarcoidose não é conhecida completamente. O processo provavelmente começa com a interação de antígenos desconhecidos com os antígenos presentes em células (APCs), como as células dendríticas e os macrófagos. Postula-se que essas APCs processam esses antígenos, apresentando-os através de antígeno leucocitário humano, moléculas classe II aos receptores de células T ligados aos linfócitos T, geralmente da classe CD4 + . Após esses fatos, as células T são estimuladas a se proliferar, e as citocinas, incluindo a interleucina-2 e o interferon-γ, são produzidos. Acredita-se que essas citocinas aumentem a produção do fator α de necrose tumoral derivada de macrófagos (TNF- α). Essas citocinas e, sem dúvida, muitas outras são as responsáveis pela formação de granulomas.

Níveis elevados de soro da enzima conversora de angiotensina (ECA) têm sido observados na sarcoidose ativa. No entanto, acredita-se que o nível sérico da ECA não seja específico ou sensível o suficiente para o diagnóstico de sarcoidose. O nível sérico de ECA pode ser útil para medir a atividade da doença nos casos em que os métodos clínicos de avaliação são difíceis ou onerosos.

O diagnóstico de sarcoidose baseia-se na apresentação de granulomas epitelioides não caseosos em tecidos submetidos à biópsia (pele, linfonodos, ou pulmão) de um paciente com quadro clínico compatível. Como já mencionado, o médico deve estar atento ao fato de que as causas alternativas potenciais de inflamação granulomatosa têm sido moderadamente excluídas.

A maioria dos pacientes com sarcoidose apresentam um curso benigno, com persistência de imagem radiológica não incapacitante, sem qualquer alteração e sem outras anormalidades clínicas. No entanto, um pequeno mas significativo número de pacientes estão incapacitados, e aproximadamente 4% irão à óbito por causa da sarcoidose, geralmente por insuficiência respiratória. Com menos frequência, a morte decorre de cardiomiopatia por sarcoidose ou por envolvimento do SNC. Por razões desconhecidas, o envolvimento cardíaco é a principal causa de morte por sarcoidose em indivíduos japoneses. Raramente a morte pode ser resultante de insuficiência renal ou de hemorragia por aspergilomas pulmonares que se formam nas bolhas presentes na sarcoidose. Os afro-americanos tendem a apresentar as formas mais agressivas da sarcoidose do que os brancos.

Pacientes com sarcoidose ativa geralmente respondem bem aos corticosteroides. O curso normal da terapia para a sarcoidose pulmonar aguda é de 20 a 40 mg/d, equivalente a prednisona por 6 a 12 meses. A reincidência é comum após a cessação de prednisona e pode requerer a reintrodução do tratamento. Altas doses de corticosteroides muitas vezes são necessárias quando do envolvimento cardíaco, na sarcoidose facial desfigurante (lúpus pérnio) e na neurosarcoidose. O tratamento imediato com corticosteroide é indicado para pacientes com uveíte, doenças do SNC, hipercalcemia, cardiomiopatia, hiperesplenismo e disfunção pulmonar progressiva, mas somente 10% dos pacientes com sarcoidose necessita obrigatoriamente deste tipo de tratamento. Os corticosteroides não são indicados para pacientes com linfadenopatia hilar assintomática, ou com pequenas sombras pulmonares radiológicas, ou em testes de função hepática elevados, assintomáticos. A artrite da síndrome de Löfgren geralmente pode ser tratada com agentes anti-inflamatórios não esteroides.