Síndrome da veia cava superior

Em geral, os carcinomas de pequenas células têm seu estadiamento caracterizado como uma doença em estágios limitado ou extensivo. A doença limitada é definida como confinada a um hemitórax e linfonodos mediastínicos com ou sem envolvimento dos linfonodos supraclaviculares ipsilaterais. Em geral, é uma doença que, seguramente, pode ser confinada em um campo de tratamento baseado em radioterapia torácica. A doença extensiva é definida como a disseminação da doença além do hemitórax com desenvolvimento de metástases a distância. A presença de efusão pleural maligna citologicamente documentada é considerada dentro do estágio extensivo.

O tratamento da doença em estágio limitado se baseia na combinação simultânea de quimioterapia e radioterapia torácica nos pacientes com um bom nível de desempenho e perda de peso mínima. Testes recentes realizados por grupos em conjunto que avaliam o tratamento simultâneo têm obtido resultados de tempo médio de sobrevida de 18 a 20 meses, além de taxas de sobrevivência de 5 anos entre 20% e 25%. Para pacientes em estágio extensivo da doença, o tratamento utilizado é a quimioterapia por quatro a cinco ciclos, com a utilização de compostos neoadjuvantes baseados em platina. O tempo médio de sobrevida é de 8 a 10 meses, com 10% ou menos de sobrevida em 2 anos, virtualmente não havendo sobreviventes em 5 anos. O tratamento quimioterápico do carcinoma de pequenas células se estagnou sem maiores avanços nas últimas duas décadas.

Síndrome da veia cava superior

FIGURA 4-54

A síndrome da veia cava superior (VCS) é causada por compressão extrínseca ou trombose interna da VCS, comprometendo a drenagem venosa da cabeça e das extremidades superiores. O câncer de pulmão é responsável pela maior parte dos casos de síndrome da VCS em adultos com mais de 40 anos. O linfoma é a causa mais comum nos indivíduos mais jovens. Os pacientes se queixam de uma sensação de maior volume na cabeça, tosse ou dispneia. Podem apresentar tontura, especialmente quando se curvam, ou edema e inchaço na cabeça, no pescoço e nos braços. Edema de laringe ou faringe pode resultar em sonoridade estridente, enquanto edema cerebral pode provocar dores de cabeça e confusão.

Achados físicos incluem veias do pescoço dilatadas e veias subcutâneas do peito que permanecem visíveis quando o paciente está em posição vertical. Edema facial e uma aparência pletórica podem estar presentes. Imagens torácicas obtidas por tomografia computadorizada com contraste injetado através das veias do braço podem demonstrar a massa estreitando ou obstruindo a VCS e a extensa circulação venosa colateral das veias subcutâneas e mediastínicas. Se a síndrome da VCS for causada por uma condição benigna como a mediastinite fibrosante, uma massa no pulmão não será identificada.

O carcinoma de pequenas células é o histotipo que, classicamente, causa síndrome da VCS, porém qualquer tipo histológico poderá fazê-lo. Embora a síndrome da VCS seja uma condição séria, não é considerada uma situação de emergência. De acordo com isso, é possível obter um diagnóstico histológico antes do início do tratamento. É importante saber se essa síndrome é causada por um linfoma, um carcinoma de pequenas células ou um câncer de pulmão do tipo não pequenas células antes de o tratamento adequado ser instituído. A síndrome da VCS pode, ocasionalmente, ser gerada por outros tumores (p. ex., câncer de pulmão, tumor de células germinativas), mediastinite fibrosante ou mesmo por um processo infeccioso (raramente). A broncoscopia apresenta uma taxa diagnóstica elevada quando a síndrome da VCS é causada por de pulmão. Se os resultados da broncoscopia forem negativos, então a mediastinoscopia deve ser o próximo procedimento lógico a ser realizado na maioria dos casos.

O tratamento dos pacientes com síndrome de VCS deve incluir cateterização precoce da VCS. Essa intervenção alivia rapidamente a obstrução em mais de 90% dos casos. A quimioterapia isolada é indicada como tratamento inicial nos casos que envolvem carcinoma de pequenas células ou linfoma, enquanto a radioterapia – ou a quimiorradioterapia combinada – é utilizada em cânceres de pulmão do tipo não pequenas células. Raramente, o tratamento deve ser realizado sem um diagnóstico histológico prévio. Nos pacientes com síndrome da VCS causada por câncer de pulmão, o prognóstico em longo prazo está relacionado com o histológico e o estágio da doença no momento do diagnóstico inicial.