Pneumonectomia

FIGURA 5-29

A pneumectomia foi realizada com sucesso em 1933, por Evarts Graham. O procedimento foi realizado para o tratamento de um carcinoma broncogênico em um colega seu, também médico, o Dr. James Gilmore, que acabou vivendo mais do que seu cirurgião. O evento é um marco na história da cirurgia. A técnica da pneumectomia foi aprimorada e padronizada nos anos que se seguiram, e os resultados são muito gratificantes quando a cirurgia é realizada de modo cuidadoso em casos bem selecionados. As indicações atuais são cirurgias para a cura do câncer de pulmão (em geral, de localização central) ou um pulmão destruído como resultado de infecção ou trauma. A pneumectomia paliativa não é aconselhável a menos que seja direcionada para o alívio da sepse ou para o controle de hemorragia recorrente. Antes de decidir pela ressecção de todo um pulmão, o cirurgião deve ter um diagnóstico histológico e uma completa avaliação da reserva cardiopulmonar do paciente; pouco se ganha se o paciente pneumectomizado sobreviver com uma incapacidade respiratória severa.

Atualmente, a pneumectomia praticada é rotineiramente realizada através de uma incisão de toracotomia posterolateral padrão. A abordagem anterior já foi abandonada há muito tempo, devido ao acesso inadequado às complexas estruturas hilares; a abordagem posterior, com o paciente voltado para baixo ou em decúbito ventral (utilizada no passado porque oferecia melhor controle das secreções no lado operado), não é mais necessária, pois houve melhora na ventilação pulmonar seletiva.

A toracotomia posterolateral é realizada com o paciente firmemente preso em uma posição de decúbito lateral. Uma bolsa inflável ou um coxim sob o tórax melhora significativamente o acesso e a exposição, com a remoção antes do fechamento da incisão. Faz-se uma incisão curva, começando a meio caminho entre o bordo vertebral da escápula e a coluna, liberando o ângulo da escápula em um ou dois dedos e continuando para frente em direção transversa, acompanhando o ângulo das costelas até uma posição submamária. A incisão padrão envolve a divisão de todo o latíssimo do dorso, mas o músculo serrátil anterior pode ser separado de seu bordo posterior e desinserido do arco costal anterior, preservando sua função. Se houver necessidade de uma exposição maior, especialmente na direção cefálica, a incisão na pele é levada para cima, e as fibras inferiores do trapézio e dos músculos romboides são divididas. Com a exposição do espaço subescapular, as costelas são contadas a partir da primeira costela para baixo. A entrada através do quinto espaço intercostal ao longo do bordo superior da sexta costela é a abordagem-padrão para a pneumectomia e também para qualquer lobectomia. Essa abordagem gera um bom acesso para se obter controle proximal de qualquer vaso hilar. A exposição supra-hilar ideal pode demandar uma incisão no quarto interespaço; uma lesão infra-hilar pode ser abordada através do sexto espaço, embora o acesso à artéria pulmonar proximal possa estar comprometido. A ressecção de um segmento da costela ou, raramente, de toda a costela, em geral a quinta, fornece exposição favorável em pacientes mais idosos (que apresentam paredes torácicas menos elásticas) e permite um fechamento com vedação hermética da parede torácica. Após a divisão de qualquer adesão pleural presente, a inserção de um afastador de costela gera a exposição ilustrada.

FIGURA 5-30

O hilo é cuidadosamente estudado por exame físico e palpação, a fim de se avaliar a extensão do tumor para o mediastino – um sinal de doença avançada que não é ressecável. O pericárdio não deve ser aberto para completar esta avaliação, exceto em casos raros. O mediastino superior é explorado de modo semelhante, através de uma incisão pela pleura parietal dorsal à veia cava superior. Linfonodos suspeitos podem ser removidos e submetidos a corte e exame por congelamento e, apesar de os linfonodos dessa área poderem ser removidos com o pulmão, a presença de uma extensa disseminação pelos linfáticos mediastinais traz um prognóstico ruim e pode influenciar a decisão do cirurgião em prosseguir ou não com a pneumonectomia.

Depois de determinar se a lesão é ressecável para cura, a dissecação hilar é iniciada. Em geral, primeiro a artéria é dividida, seguida pela veia, depois o brônquio, embora possa haver exceções. Primeiro o pulmão é afastado posterior e inferiormente, e a artéria pulmonar principal direita é exposta por trás e abaixo da veia cava superior. A divisão da tributária mais superior da veia pulmonar superior direita pode facilitar a exposição. A bainha perivascular é penetrada e a artéria é liberada com dissecação anatômica e não anatômica utilizando-se uma pinça em ângulo reto ou uma pinça Semb. Em seguida, a artéria é dividida entre as ligaduras ou com um grampeador vascular, deixando um coto proximal longo.

De forma similar, a veia pulmonar superior é liberada e dividida, expondo a face anterior do brônquio fonte direito. A divisão de uma ou de todas as estruturas hilares críticas pode ser realizada com suturas ou com equipamentos de grampeamento mecânico.

Em seguida, o pulmão é afastado superior e anteriormente, a fim de expor a veia pulmonar inferior ao longo da margem superior do ligamento pulmonar inferior. Esse vaso também é exposto dentro de sua bainha vascular por uma extensão adequada, e dividido, deixando um longo coto proximal, porque o deslizamento da sutura poderia causar um sangramento catastrófico.

O brônquio principal direito é limpo e pinçado depois de os linfonodos e o tecido areolar serem afastados distalmente na direção do espécime. O brônquio é exposto até o nível da carina e, então, um grampeador é colocado através dele, imediatamente abaixo de sua origem. Após o disparo do grampeador, o brônquio é amputado distalmente à linha de fechamento do grampo, e o pulmão é removido do tórax. A seguir, o coto brônquico é testado em solução salina em busca de escapes de ar depois que o anestesista aplica pressão positiva nas vias aéreas (20-25cm H O) via tubo 2 endotraqueal. O coto deve ser reforçado com tecido vascularizado como pericárdio, músculo intercostal ou pleura parietal. Após a cirurgia, o hemitórax pode ser drenado por um período breve (em geral, 24 horas) e depois o espaço é liberado para ser preenchido por líquido. O monitoramento do nível de líquido por radiografias de tórax é importante quando há preocupação com eventuais fístulas broncopleurais, pois o nível pode diminuir nos casos em que uma fístula se desenvolve.