Vasculite pulmonar

Relatou-se DPI em até dois terços dos pacientes, dependendo da seleção do paciente e dos métodos de diagnóstico escolhidos, e nem todos os pacientes com anomalias identificadas eram sintomáticos. Anticorpos antissintetase foram encontrados na maioria dos pacientes, e há presença frequente de anticorpos antiaminoacil-RNAt sintetase positivo, entre os quais o anticorpo anti-histidil tRNA sintetase (anti-Jo-1), que é o mais comum. De maneira semelhante a outros distúrbios autoimunes, o DPI pode preceder, aparecer simultaneamente ou desenvolver-se após o início de uma doença muscular. Sua apresentação pode ser aguda, crônica e progressiva ou assintomática somente com anormalidades na radiografia do tórax. Tosse e dispneia são apresentações de sintomas típicos. Em geral, observam-se distúrbios ventilatórios restritivos com CPT reduzida, capacidade residual funcional, volume residual, VEF , e CVF e DL (capacidade de difusão do 1 CO monóxido de carbono) reduzida. Imagem do tórax com tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é o teste mais sensível para a detecção de DIP, fornecendo uma descrição do padrão e da extensão da doença. Os padrões de imagens do tórax são idênticos aos encontrados nas pneumonias intersticiais idiopáticas e na pneumonia em organização, que são os mais comuns. A história natural da DPI em miosite não é bem compreendida, mas considera-se o principal fator de risco para morte prematura. As anormalidades pulmonares associadas ao anticorpo antissintetase parecem mostrar uma resposta clinicamente relevante para a terapia imunossupressora.

Vasculite pulmonar

FIGURA 4-161

O termo vasculite pulmonar descreve uma série de doenças distintas que são clínica e patologicamente caracterizadas pela destruição dos vasos sanguíneos. Seu diagnóstico requer a identificação de padrões específicos de anormalidades patológicas, clínicas radiológicas e laboratoriais. O envolvimento pulmonar é o mais comumente visto em vasculites primárias de pequenos vasos, idiopáticas ou de anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) associadas a Granulomatose de Wegener (GW), poliangiíte microscópica (PAM) e síndrome de Churg-Strauss (SCS). No entanto, a vasculite primária, idiopática, dos médios e grandes vasos, mediada por complexo imune e vasculite secundária, também pode estar presente com envolvimento pulmonar.

A vasculite pode ser patologicamente definida pela presença de infiltração celular e destruição de vasos, estando associada a uma necrose tecidual. A característica clínica de cada doença é determinada pela localização, pelo tamanho e pelo tipo de vaso envolvido, bem como pela quantidade relativa de infiltração celular reversível, de destruição do vaso e de necrose tecidual. Os grandes vasos incluem a aorta e seus grandes ramos (afetando clinicamente as extremidades e a cabeça/pescoço). Os vasos médios referem-se às artérias viscerais principais (renal, hepática, coronária e mesentérica). Os pequenos vasos são capilares, vênulas e arteríolas.

Combinações particulares de resultados ou quadros clínicos podem sugerir a possibilidade de vasculite. Esses quadros incluem hemorragia alveolar difusa (HAD), lesões das vias aéreas superiores destrutivas, doença cavitária ou nodular em imagens do tórax, glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP), púrpura palpável na pele, mononeurite múltipla, síndrome pulmonar-renal e outras doenças multissistêmicas. A HAD ocorre quando há um vazamento de sangue dos vasos capilares preenchendo o espaço alveolar. Além de hemoptise, infiltrados alveolares difusos e redução do hematócrito são comuns, e até um terço dos pacientes não apresentam hemoptise, o infiltrado alveolar pode ser unilateral e uma diminuição do hematócrito ou hemoglobina pode ser difícil de documentar. A HAD pode ser diagnosticada com o lavado broncoalveolar por alíquotas de fluidos aspirados em série, revelando um retorno persistentemente sangrento. Observa-se HAD tanto na capilarite patológica (um infiltrado celular de netrófilos nos capilares e vênulas) quanto em vasos normais (hemorragia branda). Por outro lado, lesões destrutivas das vias aéreas incluem a sinusite crônica refratária inexplicável, a epistaxe, a otite e as lesões ulcerativas ou destrutivas ósseas e dos tecidos moles. Na imagem do tórax, é possível observar uma grande variedade de anormalidades inespecíficas. Em particular, deve-se suspeitar da presença de doença nodular ou cavitária inexplicável. A doença nodular é encontrada em 55% a 70% dos pacientes com GW, enquanto a doença cavitária é vista em 35% a 50%. Deve-se suspeitar de anormalidades clinicamente significativas em vários órgãos tanto simultaneamente como ao longo do tempo. O exemplo mais comum é a síndrome pulmonar-renal, que, em geral, refere-se a pacientes com HAD e GNRP.

A vasculite associada a ANCA, GW, SCS e PAM está agrupada por causa das características clínicas em comum, do envolvimento patológico dos pequenos vasos, das respostas semelhantes às intervenções imunossupressoras e à comum, mas não total, presença de positividade para ANCA. Três padrões de coloração de imunofluorescência indireta, ANCA citoplasmática (C-ANCA), ANCA perinuclear (P-ANCA) e ANCA atípica, são descritos. Cada padrão está associado a anticorpos contra o(s) antígeno(s) intracelular(es) encontrado(s) em neutrófilos e monócitos.

Com uma série de ressalvas, a C-ANCA é altamente sensível ao GW sistêmico e ativo, com uma especificidade de aproximadamente 90%. Por outro lado, a P-ANCA positiva não apresenta sensibilidade e pode ser encontrada em uma grande variedade de diagnósticos.

GW é a mais comum das vasculites associadas à ANCA e caracteriza-se pela tríade doença das vias aéreas superiores, doença do trato respiratório inferior e glomerulonefrite. Patologicamente, a GW se caracteriza pela vasculite necrosante dos pequenos e médios vasos, inflamação granulomatosa e necrose parenquimatosa geográfica. A SCS é caracterizada por uma tríade de asma, hipereosinofilia e vasculite necrosante. Há também uma apresentação em três fases, com uma fase de início atópico, com sinusite e asma, seguida de uma fase eosinofílica e, depois, de uma fase de vasculite. A positividade para a ANCA é observada com menos frequência do que a GW. Patologicamente, observam-se uma vasculite necrosante de pequenos vasos e um infiltrado celular rico em eosinófilos com granulomas necrosantes. A PAM é uma síndrome clínico-patológica com glomerulonefrite essencialmente universal, embora o envolvimento pulmonar (HAD com capilarite patológica é a mais comum) seja encontrado em até 30% dos pacientes. Patologicamente, são encontrados uma vasculite necrosante segmentar, focal e um infiltrado inflamatório misto sem granulomas.

Os objetivos da terapia nas vasculites sistêmicas estão focados na identificação precoce da doença ou na reincidência, na prevenção da mortalidade e da morbidade relacionadas com a doença e na minimização das complicações relacionadas com o tratamento. Antes da instituição da terapia imunossupressora, a taxa de mortalidade em pacientes com vasculite sistêmica era de 75%, com uma sobrevida média de 5 meses. O grande avanço ocorreu quando a ciclofosfamida foi adicionada aos corticosteroides, e isso reduziu a mortalidade para 12% em 5 anos.