Traqueostomia

A intubação nasotraqueal é realizada de maneira similar, exceto pelo fato de a sonda ser inserida pela maior narina e o estilete não poder ser utilizado. Quando a sonda alcança a faringe, pode ser presa por um par de pinças curvas (Magill), evitando-se cuidadosamente o balão cuff, sendo guiada para dentro da laringe e da traqueia.

Após a passagem da sonda pelas pregas vocais, avança-se até um ponto cerca de 2 a 3cm proximalmente à carina principal. O cuff de baixa pressão é inflado com ar suficiente para superar qualquer vazamento durante a ventilação forçada. Ele deve ser testado de forma intermitente com um manômetro, a fim de assegurar que a pressão do cuff não exceda 20mmHg. A colocação adequada deve ser confirmada pela ausculta dos pulmões e do epigástrio, a visualização da elevação do tórax e o uso de um detector de CO ao final da expiração. Quando a sonda estiver corretamente 2

posicionada, deve estar adequadamente segura. É uma boa prática confirmar a intubação com radiografia do tórax, a fim de determinar a posição da sonda.

Traqueostomia

FIGURA 5-21

Pode-se realizar traquestomia através de um procedimento cirúrgico aberto ou de uma técnica percutânea dilacional. A traqueostomia percutânea é cada vez mais popular porque pelo menos é tão segura quanto uma abordagem cirúrgica e possivelmente está associada a menos complicações, principalmente sangramento e infecção. Tipicamente, a escolha entre as duas técnicas depende da preferência do operador.

Entre os principais pontos de referência anatômicos, incluem-se a cartilagem da tireoide, a cartilagem cricoide, a membrana cricotireóidea, o primeiro e o segundo anéis traqueais e a fúrcula esternal. O local de inserção ideal para qualquer técnica é abaixo do primeiro ou segundo anel traqueal. Traqueostomias realizadas na membrana cricotireóidea apresentam alta incidência de estenose traqueal, e aquelas colocadas mais inferiormente do que o terceiro e o quarto anéis podem ter maior incidência de fístula traqueoinominada (fístula entre a traqueia e o tronco braquiocefálico).

Com a traqueostomia cirúrgica, os músculos infra-hióideos são separados na linha média, expondo o istmo da glândula tireoide. Este normalmente recobre o segundo e o terceiro anéis cartilaginosos da traqueia. Se não for retrátil, o istmo deve ser liberado, separado e ligado, como ocorre na figura. A aba de Björk, uma aba em forma de U com base inferiormente invertida, é, então, criada e costurada à pele. Uma cânula de traqueostomia de tamanho adequado é inserida e fixada de modo firme.

A traqueostomia percutânea dilacional usa o mesmo ponto de referência anatômico. Após uma pequena incisão na pele, uma dissecção romba é realizada no nível da traqueia. Um fio condutor é colocado por meio da técnica de Seldinger sob visualização broncoscópica, e o trato é dilatado, mais comumente com o dilatador tipo punch e, em seguida, com o dilatador cônico único. Nesse momento, a cânula de traqueostomia é inserida e fixada.

Os clássicos tubos de traqueostomia de Jackson banhados de prata foram substituídos, ao longo da última década, por uma variedade de tubos plásticos de material não irritante. Estes apresentam grande volume, cuffs de baixa pressão semelhantes aos tubos endotraqueais, permitindo a ventilação mecânica com lesão mínima para a mucosa traqueal. Entretanto, como ocorre em tubos endotraqueais, os cuffs de pressão devem ser monitorados e mantidos abaixo de 20mmHg.

A traqueostomia apresenta vários benefícios sobre a intubação translaríngea, incluindo exigência de menos sedação, a capacidade de mobilizar pacientes sem o receio de se perder uma via aérea e talvez um desmame da ventilação mecânica mais rápido, além de menores taxas de mortalidade.