Parede anterior do tórax

A primeira e as duas (ou três) últimas costelas têm uma única face articular que faz contato com uma impressão situada na lateral da vértebra torácica de mesmo número. Não há ligamento intra-articular, portanto há apenas uma única cavidade sinovial, em contraste com as duas cavidades sinoviais vistas na costela típica. Não há articulações sinoviais entre os tubérculos das costelas mais inferiores e os processos transversos das vértebras relacionadas.

Parede anterior do tórax

FIGURA 1-4

A parede anterior do tórax é coberta por pele e pela fáscia superficial, que contém as glândulas mamárias. Seu arcabouço é formado pela parte

anterior do tórax ósseo, descrito e ilustrado na Figura 1-2.

Os músculos da parede anterior pertencem a três grupos: músculos da extremidade superior, músculos da parede anterolateral do abdome e

músculos intrínsecos do tórax (Figs. 1-4, 1-5 e 1-6).

Músculos da extremidade superior

Esses músculos incluem o peitoral maior, o peitoral menor, o serrátil anterior e o subclávio.

O peitoral maior é um músculo grosso em forma de leque que tem três origens: clavicular, esternocostal e abdominal. A origem clavicular é a face anterior de quase toda a metade medial da clavícula. A origem esternocostal é a face anterior do manúbrio e do corpo do esterno e as cartilagens costais das seis primeiras costelas. A origem abdominal, pequena e variável, é a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome. O peitoral maior insere-se na crista do tubérculo maior do úmero.

O peitoral menor é um músculo triangular pequeno e delgado que está atrás do peitoral maior. Tem origem na margem superior e na face externa das terceira, quarta e quinta costelas, perto de suas cartilagens costais, e na fáscia que cobre os músculos intercostais relacionados. O peitoral menor insere-se no processo coracoide da escápula. Os músculos peitoral maior e menor são inervados pelos nervos peitorais (torácicos) anteriores medial e lateral, que são ramos dos fascículos medial e lateral do plexo braquial.

O serrátil anterior é uma grande lâmina muscular que acompanha a curvatura do tórax. Sua origem é formada por digitações musculares que provêm da face externa e da margem superior das primeiras oito ou nove costelas e da fáscia que cobre os músculos intercostais relacionados. O músculo serrátil anterior insere-se na face ventral da margem vertebral da escápula. É inervado pelo nervo torácico longo – um ramo do plexo braquial (quinto, sexto e sétimo nervos cervicais), que segue inferiormente pela face externa do músculo.

O subclávio é um músculo triangular pequeno escondido entre a clavícula e a primeira costela. Ele tem uma origem tendínea na junção da primeira costela com sua cartilagem costal e insere-se em um sulco próximo da extremidade lateral inferior da clavícula. Sua inervação provém do ramo subclávio do plexo braquial.

Músculos da parede anterolateral do abdome Esses músculos, que estão parcialmente sobre a parede anterior do tórax, são o oblíquo externo do abdome e o reto do abdome.

O músculo oblíquo externo do abdome tem origem em digitações carnosas que provêm da face externa e da margem inferior da quinta à décima segunda costelas. Os fascículos provenientes das duas últimas costelas inserem-se na crista ilíaca, enquanto os fascículos remanescentes terminam em uma aponeurose que se insere na linha alba.

A extremidade superior do músculo reto do abdome fixa-se principalmente na face externa da cartilagem costal das quinta, sexta e sétima costelas. O músculo reto do abdome está no interior de uma bainha formada pelas aponeuroses dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome. Sua extremidade inferior fixa-se na crista do púbis.

Os músculos da parede anterolateral do abdome são inervados pelos ramos toracoabdominais dos seis nervos torácicos mais baixos.

Músculos intrínsecos do tórax

Esses músculos, que ajudam a formar a parede anterior do tórax, são os músculos intercostais externo e interno e o músculo transverso do tórax.

Cada músculo intercostal externo tem origem na margem inferior da costela acima dele e insere-se na margem superior da costela abaixo dele. Suas fibras musculares dirigem-se para baixo e para dentro (medialmente). Elas se estendem dos tubérculos das costelas até o início das cartilagens costais, de onde continuam medialmente como membranas intercostais anteriores. Cada músculo intercostal interno tem origem no lábio interno e no assoalho do sulco costal da costela acima dele e na cartilagem costal relacionada. Eles se inserem na margem superior da costela abaixo dele. Esses músculos se estendem do esterno até o ângulo da costela, de onde prosseguem até a coluna vertebral como membranas intercostais posteriores. As fibras dos músculos intercostais internos dirigem-se para baixo e para fora (lateralmente). Os músculos intercostais íntimos estão atrás dos intercostais internos e já foram considerados componentes desses últimos. Fixam-se na face interna das costelas contíguas, e suas fibras correm na mesma direção das fibras dos intercostais internos. Os músculos intercostais são inervados pelos nervos intercostais relacionados.

FIGURA 1-5

Um músculo ocasionalmente presente, o esternal, está situado na origem do músculo peitoral maior, paralelo ao esterno. Sua inserção é variável, podendo estar fixado nas cartilagens costais, no esterno, na bainha do reto ou nos músculos esternocleidomastóideo ou peitoral maior.

Na face interna da parede anterior do tórax, há uma lâmina fina de fibras musculares e tendíneas denominada músculo transverso do tórax. Esse músculo tem origem na face posterior do processo xifoide, no terço inferior do corpo do esterno e nas extremidades esternais das cartilagens costais relacionadas. Insere-se por meio de digitações musculares na face interna da segunda ou terceira cartilagem costal até a sexta cartilagem costal.

Nervos da parede anterior do tórax

A inervação da pele da parede anterior do tórax tem duas origens: os nervos supraclaviculares anterior e médio (ramos do plexo cervical compostos principalmente de fibras provenientes do quarto nervo cervical) passam sobre a clavícula para inervar a pele da área infraclavicular; os ramos cutâneos anterior e lateral dos nervos intercostais relacionados perfuram os músculos para inervar a pele do restante da parede anterior do tórax.

Artérias da parede anterior do tórax

As artérias que suprem a parede anterior do tórax têm várias origens. Em geral, há uma artéria na parte superior do espaço intercostal e uma na parte inferior desse espaço. Posteriormente, nove pares de artérias intercostais saem da parte posterior da aorta e seguem para a frente pelos nove espaços intercostais mais baixos. Além disso, o primeiro espaço intercostal recebe a artéria intercostal suprema, ramo do tronco costocervical, que, por sua vez, deriva da artéria subclávia. Essa mesma artéria intercostal se anastomosa com a artéria intercostal aórtica superior, que contribui para a irrigação do segundo espaço intercostal. Perto do ângulo da costela, cada artéria intercostal aórtica emite um ramo intercostal colateral que desce e corre ao longo da margem superior da costela inferior do espaço intercostal. Essas artérias se anastomosam com os ramos intercostais da artéria torácica interna (mamária interna). Nos cinco ou seis espaços superiores, a artéria torácica interna emite dois ramos intercostais para cada espaço.

Veias da parede anterior do tórax

Como ocorre na drenagem venosa de outras áreas, a drenagem da parede anterior do tórax exibe uma variação considerável. O padrão mais comum envolve veias que acompanham as artérias torácicas internas (mamárias internas) e as veias ázigo, hemiázigo e hemiázigo acessória. As veias que acompanham as artérias torácicas internas recebem tributárias correspondentes aos ramos arteriais e drenam para as veias braquiocefálicas do mesmo lado. A primeira veia intercostal posterior geralmente drena para a veia braquiocefálica ou para a veia vertebral. A via intercostal suprema direita costuma drenar sangue proveniente do segundo e terceiro espaços intercostais e passa inferiormente para drenar na veia ázigo. A veia intercostal suprema esquerda também recebe a segunda e a terceira veias intercostais posteriores e drena na borda inferior da veia braquiocefálica esquerda.

FIGURA 1-6

A drenagem da quarta até a décima primeira veia intercostal posterior do lado direito é feita para a veia ázigo, que normalmente é formada pela união da veia lombar ascendente direita com a veia subcostal direita. A veia ázigo segue superiormente do lado direito das vértebras torácicas até o nível da quarta veia intercostal posterior, quando passa na frente da raiz do pulmão para drenar na veia cava superior, um pouco antes de esse último vaso entrar no saco pericárdico. Do lado esquerdo, a veia lombar ascendente e a veia subcostal formam a veia hemiázigo, que geralmente recebe as quatro veias intercostais posteriores mais baixas enquanto segue superiormente à esquerda da coluna vertebral. Ao chegar à altura da nona vértebra torácica, a veia hemiázigo cruza para a direita e drena na veia ázigo. A veia hemiázigo acessória recebe sangue venoso da quarta à oitava veias intercostais posteriores enquanto segue inferiormente à esquerda da coluna vertebral antes de cruzar para a direita na altura da oitava vértebra torácica e drenar na veia ázigo.