Capítulo 3: Procedimentos diagnósticos

S E Ç Ã O 3

 

Procedimentos diagnósticos

 

Testes de função pulmonar

FIGURA 3-1

FIGURA 3-2

FIGURA 3-3

FIGURA 3-4

 

Exame radiológico dos pulmões

A radiografia torácica ainda é a escolha primária para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de doença torácica e, em muitos casos, não apenas identifica anormalidades, como também permite a determinação da natureza específica da doença.

 

Exame de rotina (Figs. 3-4a 3-6)

Na maioria dos centros de imagens, as radiografias não são mais registradas em filme, mas sim sobre os receptores de imagem digital. Os dados de imagem podem, então, ser transferidos diretamente para um computador (radiografia digital) ou gravados em uma placa de imagem, algo similar, na aparência, ao cassete tradicional dos raios X. Os dados são colocados em um “leitor” e convertidos em uma imagem (radiografia computadorizada). As imagens podem, assim, ser impressas em filme radiográfico, porém são mais frequentemente armazenadas em um banco de dados digital chamado PACS (Picture Archiving and Communication System) e visualizadas em um monitor de computador no qual o contraste e o brilho podem ser ajustados, e a imagem, ampliada e anotada.

As radiografias torácicas frontais e laterais são o esteio da radiografia de tórax. As radiografias frontais são obtidas usualmente com o paciente voltado para o receptor de imagens e o feixe de raios X passando da face posterior para a anterior (projeção PA). Praticamente todas as radiografias torácicas laterais são obtidas com o lado esquerdo do paciente mais próximo ao receptor de imagens, a fim de minimizar o aumento do coração. Em geral, essas radiografias são obtidas com a imagem do receptor de 72 polegadas do tubo de raios X, a fim de diminuir a ampliação radiográfica global. O feixe de energia relativamente alto de 125-140kVp é usado para aumentar a latitude do filme (ou seja, para aumentar a escala de cinza). Isso faz com que as costelas fiquem menos perceptíveis e facilita a visualização da patologia do pulmão. Em alguns casos, uma radiografia frontal isolada será suficiente e apresenta a vantagem de reduzir a exposição a radiação, pois, normalmente, a radiografia lateral fornece maior dose de radiação ao paciente. Exemplos de onde é possível optar por não utilizar a projeção lateral incluem avaliação de um paciente para um resultado positivo de derivado proteico purificado (PPD) ou após a observação de uma lesão prontamente visualizável. A projeção lateral, no entanto, pode ser muito útil para a localização da lesão, avaliação da coluna vertebral, identificação de derrames pleurais, diferenciação de um vaso observado na porção terminal de um nódulo e identificação da presença de cálcio dentro do coração. A

Figura 3-4 apresenta o posicionamento correto para radiografias PA e laterais, com as imagens correspondentes.

FIGURA 3-5

 

É comum que pacientes hospitalizados, especialmente aqueles que se encontram em unidade de terapia intensiva, não possam ser facilmente levados ao departamento de radiologia para radiografias PA e laterais, razão pela qual são avaliados com uma única radiografia de projeção portátil anteroposterior (AP), onde o cassete é posicionado nas costas do paciente

(Fig. 3-4). Em geral, esses estudos são realizados com o tubo de raios X a uma distância de 1 metro do receptor de imagem e com o feixe de energia mais baixo (80-90kVp). Raramente, o paciente consegue posicionar-se melhor do que semiereto e, em geral, não consegue respirar profundamente, resultando em pior qualidade da imagem do que quando se realizam esses exames no departamento de radiologia. A projeção AP e a fonte mais encurtada em relação à distância da imagem resultam na ampliação significativa da silhueta cardíaca; e o feixe de energia mais baixo faz com

que as imagens apresentem mais contraste. A Figura 3-4 demonstra uma radiografia de tórax em decúbito dorsal AP padrão.

As projeções oblíquas do tórax podem servir para ajudar a situar lesões no pulmão ou determinar se uma lesão observada se encontra no interior do tórax ou na parede torácica. Na prática, no entanto, raramente são realizadas, exceto para a avaliação da caixa torácica.

As radiografias em decúbito lateral são úteis para a avaliação do líquido pleural e podem ser usadas para identificar a presença de derrames pleurais, ainda que muito pequenos, bem como para avaliar a quantidade de líquido que flui livremente. Na projeção em decúbito lateral, o paciente se deita sobre um lado e o feixe de raios X passa horizontalmente através do

paciente (Fig. 3-5). Como regra geral, ambas as vistas de decúbito devem ser obtidas, se possível, porque é difícil determinar a quantidade de líquido livre existente no lado de baixo quando o derrame é grande e avaliar o parênquima pulmonar subjacente na parte superior quando o líquido se movimenta da face lateral para a medial. Quando não se pode obter uma radiografia de tórax na posição vertical, uma radiografia em decúbito lateral é a melhor maneira de se procurar por um pneumotórax sem recorrer à tomografia computadorizada (CT). Nesse caso, o lado de interesse é o de

cima do tórax. A Figura 3-5 demonstra o posicionamento adequado para uma radiografia torácica em decúbito e uma imagem correspondente.

A projeção lordótica AP do tórax foi amplamente utilizada no passado para avaliar os ápices pulmonares em pacientes nos quais se observava uma opacidade suspeita na projeção PA padrão. Ao projetar cefalicamente as clavículas, os ápices podem ser visualizados com mais precisão. Na prática, no entanto, a questão que envolve saber se uma lesão observada é real ou não nem sempre é completamente respondida pela projeção lordótica e, na maioria dos lugares, foi substituída pela TC, que é mais cara, porém mais definitiva. Além disso, a menos que haja cálcio evidente dentro de uma lesão, a visão lordótica não responde sobre que tipo de lesão se trata.

Outro procedimento de imagem que foi amplamente substituído é a fluoroscopia torácica, embora continue sendo uma maneira rápida de confirmar se a lesão observada é realmente uma confluência de sombras, poupando o paciente de passar por uma TC. A fluoroscopia torácica também é útil para a avaliação da mobilidade diafragmática e para identificar um diafragma paralisado. Se o diafragma estiver paralisado, ele se moverá paradoxalmente quando o paciente inspirar de modo forçado.

 

Tomografia computadorizada (Fig. 3-6)

A TC revolucionou o diagnóstico da doença torácica não apenas pela detecção precoce da doença, mas também pela caracterização muito mais precisa da gravidade e da extensão da doença. Unidades modernas, denominadas tomógrafos de múltiplos detectores em linha (TCMD), são capazes de construir imagens de todo o volume do tórax, em menos de 10 segundos, permitindo varreduras de alta resolução de 1mm de espessura em

uma única retenção da respiração (Fig. 3-6). Por essa razão, praticamente todas as TCs realizadas em um TCMD fornece detalhes de alta resolução do parênquima, embora submetendo o paciente a uma dose mais elevada de radiação do que com as tomografias espaçadas de uma TC torácica de alta resolução, que ainda são usadas para avaliar e monitorar pacientes com doença parenquimatosa pulmonar difusa. Essa capacidade do TCMD de fornecer secções finas de todo o pulmão gera imagens detalhadas para a avaliação de nódulos pulmonares solitários. Como as imagens reconstruídas de TCMDs nos planos sagital e coronal são iguais em resolução às imagens de origem axial, essas reconstruções multiplanares são especialmente úteis para a avaliação da aorta, da árvore brônquica e da vasculatura pulmonar

(Fig. 3-6).

FIGURA 3-6

 

Como resultado da rápida velocidade de aquisição de imagens junto a níveis de contraste intravasculares máximos, a TC se tornou o principal método para a avaliação de suspeita de embolia pulmonar. A capacidade de adquirir varreduras de TC uma forma não invasiva de imagens livres de movimento do coração e das artérias coronarianas. Uma possível vantagem adicional dos tempos de aquisição rápida com os atuais escâneres TCMD é a capacidade de gerar imagens torácicas de forma dinâmica durante a expiração, proporcionando, assim, a avaliação da doença obstrutiva das vias respiratórias decorrente de patologia traqueobrônquica ou das vias aéreas menores.

A dose de radiação de uma TC, no entanto, é substancialmente maior do que a de radiografias; assim, elas não devem ser usadas a não ser que o valor da informação a ser adquirida supere os potenciais efeitos prejudiciais da radiação ionizante.

 

Exames de contraste

A TCMD suplantou em muito a broncografia de contraste para a detecção de massas de traqueia e brônquios e na avaliação de bronquiectasias, mas as

Figuras 3-7 e 3-8 mostram uma anatomia brônquica normal.

 

Angiografia Pulmonar

Apesar de ainda ser considerada o padrão ouro na avaliação radiológica da anatomia vascular pulmonar, a angiografia pulmonar por cateter tem sido completamente substituída pela angiografia pulmonar por TC na avaliação de embolia pulmonar aguda. A angiografia pulmonar convencional é realizada por cateterismo percutâneo da artéria pulmonar através de um acesso venoso pela veia femoral ou na extremidade superior e ainda tem um papel, ainda que um pouco limitado, na avaliação pré-operatória da hipertensão pulmonar tromboembólica crônica e no diagnóstico e embolização transcateter de malformações arteriovenosas pulmonares. Raramente a angiografia pulmonar é realizada para a avaliação de anomalias congênitas, como agenesia, aplasia ou hipoplasia das artérias pulmonares, como no caso da avaliação de uma minoria de pacientes que apresenta hemoptise maciça – a qual se acreditava ser originária de uma fonte arterial pulmonar –, suspeitando-se que tais pacientes possuíam aneurisma da artéria pulmonar. Reconstruções bi e tridimensionais da vasculatura pulmonar obtidas com TCMD fornecem informações equivalentes e têm limitado o uso da angiografia pulmonar, sobretudo com

indicação terapêutica (Fig. 3-9).

 

Aortografia

Como acontece com a avaliação radiológica da vasculatura arterial pulmonar, a aortografia convencional realizada através de uma cateterização retrógrada da aorta, por intermédio da artéria femoral ou braquial, foi largamente substituída pela aortografia por TCMD, que proporciona maior qualidade diagnóstica de reconstruções bi e tridimensionais na avaliação da lesão aórtica traumática; aneurisma; dissecção e suas variantes, incluindo úlcera aterosclerótica penetrante e hematoma intramural; além de aortite. A

Figura 3-6 apresenta imagens reconstruídas da aorta em um paciente com dissecção aórtica. Em um paciente com uma massa mediastinal que se pensava ser secundária a um aneurisma da aorta, a aortografia por TC de contraste ajuda a delinear a natureza e a extensão do aneurisma e sua relação com os grandes vasos e com as estruturas mediastinais adjacentes.

FIGURA 3-7

FIGURA 3-8

FIGURA 3-9

 

Imagem por radionuclídeos

Cintilografia de Ventilação-Perfusão

Embora a angiografia pulmonar por TC tenha emergido como a principal modalidade de imagem na avaliação da suspeita de embolia pulmonar aguda, a varredura ventilação-perfusão (V-Q) ainda é um método muito sensível de avaliação para embolia pulmonar, sendo utilizada em situações selecionadas para essa indicação. A varredura V-Q após uma radiografia torácica continua sendo valorosa em pacientes com contraindicação para a administração de contraste iodado intravenoso e pode ser o estudo de imagem mais adequado em indivíduos mais jovens avaliados para uma possível embolia pulmonar, pois os submete a uma dose de radiação mais baixa do que a TC. Em pacientes com hipertensão pulmonar que estão sendo avaliados para uma possível hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, um exame normal de perfusão pulmonar pode efetivamente excluir esse diagnóstico. Finalmente, os exames V-Q são realizados para a avaliação pré-operatória de pacientes candidatos a uma ressecção lobar ou pulmonar, pois podem ajudar a avaliar a contribuição relativa do lobo afetado para a função pulmonar total, predizendo, portanto, de maneira precisa, o nível esperado de deficiência pulmonar após a ressecção pulmonar.

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) (Fig. 3-10) usando flúor-18 marcado com fluorodeoxiglicose (FDG) apresenta alta precisão na distinção entre lesões benignas e nódulos pulmonares solitários malignos. FDG-PET apresenta alta sensibilidade para nódulos malignos maiores de 10mm de diâmetro, com a maioria das lesões PET-negativas requerendo apenas avaliação de acompanhamento por imagem. Agora, a FDG-PET de corpo inteiro é usada rotineiramente no estadiamento do câncer de pulmão, com maior precisão na detecção do envolvimento de linfonodos mediastinais e hilar, além de alta sensibilidade para a detecção de ossos, fígado, adrenal e metástases remotas.

FIGURA 3-10

 

Esofagografia de Contraste Em pacientes com suspeita de doença esofágica, a esofagografia com bário ou solúvel em água é um método rápido e preciso de avaliação, particularmente para a avaliação de doenças da mucosa, como esofagite ou úlcera, divertículo esofágico, ingestão de corpo estranho, massas esofágicas e perfuração.

 

Ressonância magnética

A ressonância magnética é uma técnica que não utiliza radiação ionizante, mas, em vez disso, depende da mensuração da energia libertada pelos prótons dos tecidos que foram postos em um campo magnético externo. Duas características essenciais do tecido, denominadas tempos de relaxamento em T1 e em T2, são usadas para se avaliarem os tecidos na saúde e na doença. Em geral, enquanto as imagens ponderadas em T1 do tórax são úteis para a avaliação anatômica do coração e do mediastino, fornecendo excelente delineamento das estruturas vasculares adjacentes sem a necessidade de contraste, as imagens ponderadas em T2 são mais úteis para a caracterização do tecido, pois se mostram mais sensíveis ao maior conteúdo aquoso (i.e., próton) de tumores. Assim como ocorre com a TCMD, as imagens são obtidas diretamente no plano axial e também em planos sagital e coronal.

 

Sonografia

A utilização de ultrassonografia torácica é limitada pela incapacidade de penetração que o ultrassom apresenta nos pulmões. O exame ultrassonográfico do tórax tem-se mostrado útil na detecção e caracterização de coleções líquidas pleurais. As orientações ultrassonográficas para toracocentese e biópsia transtorácica de lesões mediastinais, pleurais e da parede torácica permitem a visualização, em tempo real, da amostra de tecido sem o uso de radiação ionizante.

 

Interpretação dos padrões radiográficos

O escopo desta seção não permite uma análise mais detalhada de todos os processos patológicos que podem estar aparentes em uma radiografia torácica. No entanto, alguns conceitos básicos radiográficos são discutidos.

 

Atelectasia

Atelectasia é a perda de volume de um pulmão, lobo ou segmento pulmonar por qualquer causa. Entre os vários mecanismos de atelectasia, o mais importante é a obstrução de um brônquio principal por tumor, corpo estranho ou tampão brônquico. As outras causas comuns de perda de volume pulmonar são a pneumonia, em que o colapso ocorre na presença de brônquios patentes, presumivelmente secundária a alterações do surfactante; e atelectasia passiva, ou compressiva, em que a perda de volume é causada diretamente pela compressão do pulmão pelo efeito de uma massa extrínseca. As causas mais comuns de atelectasia passiva incluem líquido pleural, pneumotórax, diafragma elevado e tumores.

Há vários sinais radiológicos de atelectasia. Felson os dividiu em sinais diretos e indiretos. Os sinais diretos são: deslocamento de uma fissura, aglomeração de marcações broncoalveolares e aumento da densidade da porção pulmonar envolvida, sendo o mais confiável o deslocamento de

fissuras interlobares (Figs. 3-11 e 3-12). Quase sempre, há aumento localizado na densidade do lobo colapsado, mas isso não é específico para atelectasia. Os sinais indiretos são: (1) elevação ipsilateral do diafragma (2), desvio de traqueia e de outras estruturas mediastinais para o lado do atelectasia, (3) hiperaeração compensatória do restante do pulmão ipsilateral e, algumas vezes, do pulmão contralateral (que, ocasionalmente, pode atravessar o mediastino), (4) deslocamento de um hilo em direção ao lobo ou segmento colapsado e (5) redução do tamanho do tórax no lado envolvido. Em geral, esses sinais indiretos são observados apenas com atelectasia dos segmentos pulmonares principais. Os sinais indiretos costumam ser menos confiáveis que os diretos, exceto, talvez, o deslocamento hilar, e ocasionalmente podem ser simulados por variações normais e anatômicas.

FIGURA 3-11

FIGURA 3-12

 

É possível fazer certas observações fundamentais a respeito do colapso lobar: (1) a porção proximal do lobo fica preso ao hilo e, consequentemente, as sombras radiográficas do pulmão colapsado sempre irão apontar em direção a ele, (2) o colapso lobar sempre ocorre em direção ao mediastino nas projeções PA e (3) sobre as projeções laterais, o lobo superior colapsa anteriormente, o lobo inferior colapsa posteriormente e o lobo médio diminui simetricamente em volume.

É muito importante reconhecer os padrões de colapso lobar, porque a atelectasia é um indicador importante da patologia pulmonar primária. O reconhecimento de um lobo colapsado pode ser difícil, especialmente se o colapso estiver quase completo. O sinal da silhueta é de grande ajuda na identificação de sua presença, como foi popularizado por Felson. O sinal da silhueta também pode ser útil na identificação da consolidação pulmonar que ocorre por outras causas diferentes da atelectasia. O sinal se baseia na premissa de que a consolidação pulmonar vai obliterar a interface entre o pulmão e qualquer estrutura adjacente. Com frequência, a obliteração de uma margem do coração ou a imprecisão do diafragma representam a primeira pista que leva o observador a suspeitar da existência de uma anormalidade do espaço aéreo.

FIGURA 3-13

 

Doença Alveolar versus Doença Intersticial A patologia pulmonar pode manifestar-se por densidades que ocorrem nos alvéolos pulmonares, nos espaços intersticiais dos pulmões, ou em ambos. Frequentemente, é útil distinguir a doença alveolar da doença intersticial. No entanto, em alguns casos, é bastante difícil, ou mesmo impossível, fazer essa distinção, e a maioria das doenças apresenta componentes de ambos. Nas doenças que são predominantemente alveolares ou intersticiais em sua natureza, certos sinais radiográficos podem permitir que o investigador consiga distinguir uma da outra. Essa tarefa é consideravelmente mais simples na TC, embora ainda possa ser difícil.

Os achados radiográficos da doença alveolar são (1) densidades coalescentes, criando grandes sombras, (2) presença frequente de um broncograma aéreo (ar nas porções mais periféricas da árvore brônquica devido à presença de líquido em torno dos alvéolos; ordinariamente, o ar brônquico não é visível, porque não há nenhum contraste entre o ar nos brônquios e o ar circundante aos alvéolos); e (3) as margens macias ou

irregulares de áreas localizadas de consolidação (Fig. 3-13). Nas radiografias torácicas, a doença pulmonar intersticial é tipicamente caracterizada por (1) opacidades discretas, mas nítidas, em vez de opacidades macias e irregulares; (2) doença difusa em vez de doença localizada; e (3) falta de coalescência.

A doença intersticial também é caracterizada por certos padrões típicos – opacidades nodulares, reticulares, lineares e em vidro esmerilhado. Observam-se pequenos nódulos intersticiais discretos em doenças granulomatosas, como a tuberculose miliar e a sarcoidose, silicose e aquelas com metástases hematogênicas, como carcinoma de tireoide, renal, mamário e de cólon. A distribuição aleatória dos nódulos observada em doenças infecciosas, como a tuberculose e as infecções fúngicas, é mais facilmente distinguível na análise de uma fatia fina da TC do que a distribuição perilinfática dos nódulos característicos de sarcoidose e da disseminação linfática do carcinoma para os pulmões. Em geral, a doença intersticial reticular representa um dos três processos patológicos: fibrose intersticial devido a qualquer causa, sobreposição de inúmeros cistos de paredes finas, como aqueles vistos em doenças como histiocitose das células de Langerhans e linfangioleiomiomatose, ou paredes espessadas das vias respiratórias, como classicamente se observa na fibrose cística. Tipicamente, opacidades lineares são observadas na doença intersticial pulmonar aguda, particularmente no edema pulmonar intersticial

hidrostático (Fig. 3-13); no entanto, o espessamento dos septos interlobulares (linhas B de Kerley) é um achado comum em muitas doenças pulmonares intersticiais e pode ser visto na pneumonia secundária a vírus e organismos atípicos. A linfangite carcinomatosa pulmonar também pode apresentar-se com um padrão linear de doença, frequentemente associada a

nódulos (Fig. 3-13). A opacidade em vidro esmerilhado refere-se a um processo reticular muito fino que aumenta a densidade do pulmão, como se observa tanto em radiografias convencionais como nas TC de fatia fina (p. ex., 1-2mm), falha em obscurecer os vasos subjacentes e não está associada a um broncograma aéreo. Os processos que produzem opacidade em vidro esmerilhado incluem um amplo espectro de doenças intersticiais, embora algumas doenças de preenchimento do espaço aéreo em que os alvéolos se encontram preenchidos de maneira incompleta ou não uniforme com material também possam produzir esse padrão.

Doenças tipicamente associadas a opacidades em vidro esmerilhado incluem pneumonia atípica, como na infecção por Pneumocystis jiroveci, edema pulmonar, pneumonite por hipersensibilidade e hemorragia alveolar em fase de resolução. A reticulação grosseira com opacidades curvilíneas discretas é mais característica da pneumonia intersticial comum e da fase

crônica da pneumonite por hipersensibilidade e sarcoidose (Fig. 3-13).

A distribuição e, portanto, a provável causa dos nódulos intersticiais são avaliadas com maior precisão pela TC de fatia fina.

FIGURA 3-14

As distribuições comuns dos nódulos pulmonares são centrilobular (comum na pneumonite subaguda por hipersensibilidade, bronquiolite respiratória e algumas infecções), perilinfática (comum na sarcoidose e na linfangite carcinomatosa), aleatório ou angiocêntrico (comum na doença metastática e em infecções) e opacidades de “árvore em brotamento”, causadas pela dilatação dos bronquíolos terminais (quase sempre secundária

a uma infecção) (Fig. 3-14).

As causas da doença intersticial pulmonar incluem: 1. Pneumoconiose

a. Silicose

b. Asbestose

c. Pneumoconiose do trabalhador de carvão

2. Infecção

a. Pneumonia viral ou atípica (p. ex., infecção por Pneumocystis

spp.)

b. Tuberculose miliar ou infecção fúngica

3. Malignidade (metástases)

a. Metástases miliares

b. Linfangite carcinomatosa

4. Doenças granulomatosas

a. Sarcoidose

5. Doença vascular do colágeno

a. Esclerodermia

b. Doença pulmonar reumatoide

6. Edema pulmonar intersticial

7. Pneumonite por hipersensibilidade

8. Pneumonia intersticial crônica

a. Doença pulmonar intersticial por bronquiolite respiratória ou

pneumonia intersticial descamativa

b. Pneumonia intersticial inespecífica

c. Pneumonia intersticial comum

9. Doenças diversas

a. Histiocitose de células de Langerhans

b. Amiloidose

 

Doença Alveolar Localizada A pneumonia é a causa mais comum de infiltrados alveolares localizados. A pneumonia pode envolver um único segmento ou vários segmentos, um

lobo ou, ocasionalmente, a quase totalidade de ambos os pulmões (Fig. 3-

15). Várias outras lesões inflamatórias, como tuberculose ou doença fúngica, podem apresentar-se como um padrão alveolar localizado. Tumores e doenças alveolares inflamatórias não infecciosas também podem apresentar-se dessa maneira.

Pode ser útil reconhecer o segmento pulmonar envolvido pela doença localizada. O conhecimento da anatomia brônquica do pulmão permite

localizar os segmentos pulmonares. A Figura 3-16 mostra os padrões observados em radiografias torácicas com a consolidação dos segmentos individuais. Isso tem alguma importância, porque a reativação da tuberculose, por exemplo, envolve quase exclusivamente os segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores e o segmento superior do lobo inferior. Por outro lado, o carcinoma pulmonar primário ocorre com mais frequência no segmento anterior do lobo superior.

 

Doença Alveolar Difusa

Embora a doença de alvéolo seja caracteristicamente um processo agudo e tenda a ser localizada, também pode ser bilateral e difusa. A doença alveolar difusa apresenta, com frequência, um padrão um pouco nodular,

mas, como regra geral, os nódulos são mal definidos ou difusos (Fig. 3-15). Alguns pesquisadores acreditam que esses nódulos representam os ácinos pulmonares. Com maior frequência, a doença alveolar difusa aguda resulta de um edema pulmonar hidrostático ou de uma lesão pulmonar que produz edema por extravasamento capilar. Causas crônicas incluem proteinose alveolar pulmonar, carcinoma broncoalveolar, sarcoidose “alveolar”, linfoma, carcinoma metastático (especialmente mamário), doença pulmonar eosinofílica, pneumonite intersticial descamativa e várias formas de vasculite.

FIGURA 3-15

 

Nódulos Pulmonares Solitários Embora as densidades localizadas com margens mal definidas (doença alveolar) sejam geralmente inflamatórias, o nódulo pulmonar bem circunscrito (lesão em moeda) é mais provavelmente uma neoplasia, especialmente em pacientes com idade superior a 35 anos. Um grande número de doenças benignas também pode apresentar-se como um nódulo pulmonar solitário e bem circunscrito. Uma lista parcial inclui granuloma (por microbactérias ou fungos), hamartoma, cisto broncogênico, sequestro arteriovenoso, sequestro pulmonar e nódulos necrobióticos, como aqueles que podem ocorrer em alguns pacientes com artrite reumatoide ou com granulomatose de Wegener.

Em geral, a TC de fatia fina é muito útil na identificação e na avaliação dos nódulos pulmonares, embora nem sempre seja possível distinguir uma doença benigna de uma maligna. As características da TC mais importantes para a avaliação incluem (1) a densidade do nódulo, por exemplo se ele é sólido, em vidro esmerilhado ou de atenuação mista, (2) a avaliação das margens do nódulo; e (3) a identificação do cálcio ou da gordura dentro dele. Os padrões benignos e indeterminados de calcificação do nódulo estão

ilustrados na Figura 3-17. Calcificação central, calcificação concêntrica ou lamelar, múltiplas calcificações puntiformes e calcificações múltiplas grosseiras (chamadas de “aspecto em pipoca”) são sinais confiáveis de benignidade. A calcificação excêntrica não apresenta nenhum valor diagnóstico, pois pode ser observada também na malignidade. Gordura no interior de um nódulo pulmonar é praticamente patognomônico de um hamartoma. É mais provável que os nódulos irregulares espiculados sejam malignos. A Fgura 3-17 mostra exemplos de hamartomas com calcificação de “aspecto em pipoca” e gordura, e um carcinoma broncogênico espiculado. As lesões que são completamente compostas por opacidade denominada em vidro esmerilhado podem ser inflamatórias ou uma neoplasia de baixo grau. Em geral, os nódulos que são sólidos mistos e em

vidro esmerilhado (Fig. 3-17) são malignos, e qualquer nódulo maior do que 3cm provavelmente é maligno.

A cavitação de um nódulo pulmonar é um indicador de atividade e raramente ajuda a identificar a doença subjacente com segurança porque tanto nódulos inflamatórios quanto tumores podem cavitar.

Se um nódulo no pulmão não se altera no curso de um longo período, há forte probabilidade de que a lesão seja benigna. Com frequência, o médico pode obter uma radiografia anterior e confirmar que a lesão não mudou em mais de 2 anos, poupando ao paciente a realização de uma toracotomia exploratória ou uma TC. Se nenhum exame prévio estiver disponível e o nódulo não apresentar calcificação evidente, deve-se realizar uma TC de fatia fina. Se o nódulo for claramente benigno, não há necessidade de acompanhamento. Se o nódulo apresenta características muito relacionadas com malignidade, uma biópsia ou ressecção deve ser realizada. Se o nódulo for indeterminado e maior do que 8mm, uma tomografia PET de tórax pode ser obtida para detectar o aumento da atividade metabólica que está relacionada com malignidade. Nódulos com tamanho superior a 8mm que são negativos em exames de PET e nódulos menores que 8mm devem ser acompanhados com TC de fatia fina por pelo menos 2 anos, a fim de confirmar a estabilidade, porque nem todos os tipos de câncer pulmonar, notoriamente o carcinoma de células broncoalveolares e os tumores carcinoides, podem ser PET-positivos.

Com frequência, a doença pulmonar intersticial é crônica e difusa.

 

Doença das Vias Respiratórias

A TC substituiu a broncografia de contraste na avaliação da árvore traqueobrônquica. A TC de fatia fina é um método sensível para se detectar bronquiectasia. A doença das pequenas vias aéreas pode ser observada diretamente como opacidades do tipo “árvore em brotamento”, refletindo os bronquíolos dilatados preenchidos por muco com inflamação peribronquiolar; ou indiretamente, observando-se a hiperluminescência do pulmão envolvido com aprisionamento aéreo em exames expiratórios. Os problemas de distribuição de ar dentro dos pulmões não costumam ser aparentes nas radiografias, embora, frequentemente, possam ser suspeitos em pacientes com doença avançada. Dentre eles o mais comum é o enfisema; em casos avançados, os pulmões são hiperexpandidos, resultando em achatamento do diafragma; a vasculatura pulmonar é atenuada e observa-se aumento na dimensão AP do tórax. As bolhas são uma evidência direta do enfisema, embora, ocasionalmente, sejam anormalidades isoladas. Em pacientes com asma, a radiografia torácica geralmente se apresenta normal, a menos que o paciente esteja em estado asmático, quando o pulmão se apresentará hiperinsuflado. Embora a maior parte dos pacientes com bronquite crônica apresente uma radiografia torácica normal, em alguns observam-se espessamento peribrônquico e sinais denominados “trilhos de trem”, refletindo espessamento da parede da via respiratória, visto no final ou no comprimento, respectivamente.

 

FIGURA 3-16

A TC, especialmente com cortes finos, pode caracterizar bastante bem a gravidade e a distribuição do enfisema. Quatro formas anatômicas de enfisema são bem representadas em TC: centrilobulares, panlobular,

parasseptal e paracicatricial. A Figura 4-31 mostra o enfisema centrilobular

e paraseptal grave causado por tabagismo. A Figura 3-18 mostra exemplos de enfisema panlobular e paracicatricial. As imagens de TC realizada durante a expiração também são úteis para se avaliar o aprisionamento de ar que ocorre na doença das pequenas vias respiratórias e o colapso central dessas vias decorrente da traqueobroncomalácia.

 

Avaliação da Vasculatura Pulmonar

As artérias e as veias pulmonares são facilmente reconhecíveis em radiografias torácicas, e o observador atento pode, frequentemente, identificar anormalidades localizadas ou generalizadas do fluxo sanguíneo pulmonar. O leito vascular pulmonar apresenta uma resistência extremamente baixa, permitindo a pronta redistribuição de seu conteúdo à medida que a resistência é aumentada localmente.

As variações regionais no volume de sangue pulmonar podem resultar de uma doença vascular pulmonar ou das vias respiratórias. A oligoemia regional pode resultar da obstrução de um brônquio por um corpo estranho, tumor ou tampão mucoso ou de obliteração crônica das pequenas vias respiratórias, como se observa nos pacientes com síndrome de Swyer-James. Alterações semelhantes ocorrem no enfisema pulmonar, embora, nessa doença, a redistribuição seja causada, em grande parte, pela destruição efetiva do leito vascular pulmonar pelo processo patológico. Os processos que obstruem diretamente o fluxo arterial pulmonar para o pulmão produzem oligoemia regional. Dentre eles, incluem-se hipoplasia arterial pulmonar congênita, massas hilares e mediastinite fibrosante. A embolia pulmonar central pode produzir um segmento de oligoemia distal à artéria pulmonar obstruída (denominado como sinal de Westermark), mas isso, raras vezes, é observado através de radiografia.

A postura tem um efeito marcante na distribuição do fluxo. Na posição ereta, os vasos pulmonares aparecem significativamente maiores nas bases do que nos ápices, devido ao efeito da gravidade. Obviamente, a alteração na postura afeta essa distribuição e, em decúbito dorsal, o fluxo é relativamente uniforme desde os ápices até as bases na projeção frontal. Assim, é de importância considerável quando se avalia a vasculatura pulmonar saber a posição do paciente no momento em que a radiografia foi obtida. Na TC, há um gradiente da face anterior para a posterior com os vasos maiores localizados posteriormente quando o paciente é analisado em decúbito dorsal.

Processos patológicos que envolvem diretamente a vasculatura pulmonar produzem padrões reconhecíveis de redistribuição do fluxo sanguíneo. Na hipertensão pulmonar pré-capilar, os vasos periféricos são pequenos e os vasos centrais bastante grandes, conferindo a aparência característica de

“árvore podada” (Fig. 3-9). No enfisema, a destruição local do leito capilar resulta em padrões bizarros e imprevisíveis do fluxo sanguíneo pulmonar. Em pacientes com desvios da esquerda para a direita, anemia severa ou gravidez, o fluxo sanguíneo pulmonar pode estar significativamente aumentado. Isso é identificado como grandes vasos, central ou perifericamente. Pacientes com obstrução grave do fluxo pulmonar, como na tetralogia de Fallot, podem desenvolver conexões entre as artérias sistêmicas e as artérias pulmonares, resultando em vasos periféricos maiores do que o normal, com pequenas artérias centrais.

A hipertensão venosa pulmonar (pós-capilar) é uma elevação anormal da pressão venosa pulmonar. Esta é mais comumente mensurada indiretamente como a pressão de oclusão da arteríola pulmonar (POAP). A POAP normal é inferior a 14mmHg. A doença cardíaca é a causa mais familiar de hipertensão venosa pulmonar, embora a sobrecarga de volume sistêmica decorrente de insuficiência renal ou super-hidratação também seja igualmente comum. Em qualquer dos casos, a elevação da pressão atrial esquerda resulta em edema sub-radiográfico nas porções dependentes dos pulmões. Isso aumenta a resistência vascular nessas regiões, resultando em desvio de sangue para fora delas e provocando redistribuição do fluxo sanguíneo. Em um paciente em posição ereta, isso produz ingurgitamento dos vasos do lobo superior. Em uma TC, os vasos anteriores se encontram aumentados. Se a pressão venosa continua a aumentar, o paciente irá desenvolver edema intersticial e, em seguida, alveolar. Resultados idênticos estão presentes em pacientes com insuficiência renal aguda e sobrecarga de volume sistêmico ou pulmonar aguda.

FIGURA 3-17

 

Doença Pleural A pleura parietal é composta de uma lâmina fina de células mesoteliais que reveste a superfície interna das costelas, enquanto a pleura visceral, por sua vez, é aquela que reveste os pulmões. Invaginações da pleura visceral formam as fissuras interlobares. Entre as pleuras parietal e visceral, há um espaço que pode estar envolvido em vários processos patológicos. Pneumotórax é a acumulação de ar no espaço pleural e pode ter causas espontâneas ou traumáticas. Tipicamente, a doença pleural se manifesta radiologicamente pela detecção de líquido pleural, espessamento pleural localizado ou difuso ou por um nódulo ou massa pleural.

O líquido pleural aparece radiograficamente como uma opacidade meniscoide homogênea na parte dependente da cavidade pleural. Embora seja difícil identificar pequenas quantidades de líquido livre, é possível visualisar nas radiografias laterais verticais um volume tão pequeno quanto 25 a 50mL de líquido atenuando o recesso costofrênico posterior. Uma radiografia de decúbito é o método mais sensível, ao lado de uma ultrassonografia para se detectarem pequenas quantidades de líquido pleural, e isso ajuda a distinguir um fluxo livre de coleções loculadas. Com efusões maiores (p. ex., 200-300mL), o recesso costofrênico lateral também é atenuado na radiografia frontal. Quando uma efusão pleural excede 500mL, a cúpula hemidiafragmática torna-se obscurecida. Efusões loculadas como resultado de aderências intrapleurais produzem opacidades elípticas em formato massa-símile ao longo da pleura costal ou, quando se desenvolvem dentro de uma fissura interlobar, aparecem como opacidades biconvexas denominadas pseudotumor.

As causas mais comuns das efusões unilaterais são pneumonia, tuberculose (que pode produzir efusões do lado direito ou bilaterais), tumor metastático, trauma, infarto pulmonar, linfoma e processos intra-abdominais, como ascite (que pode produzir efusões do lado direito ou bilaterais), abcesso subfrênico ou pancreatite. A causa mais comum de efusão pleural bilateral é a insuficiência cardíaca congestiva. Outras causas frequentes são as doenças vasculares do colágeno, principalmente lúpus eritematoso e artrite reumatoide, tumor metastático, hipoproteinemia e doença renal.

O espessamento pleural localizado ou difuso pode ocorrer em uma variedade de condições. O espessamento pleural localizado é comumente visualizado nos ápices torácicos e, na verdade, reflete a fibrose subpleural no pulmão apical. As causas mais comuns de espessamento pleural focal incluem infecção prévia ou infarto, formação de placa pleural e deposição de gordura extrapleural. A atenuação do recesso costofrênico lateral em uma radiografia frontal na ausência de atenuação do recesso costofrênico posterior geralmente indica fibrose pleural. O espessamento pleural difuso em um hemitórax geralmente é secundário a uma tuberculose prévia, empiema ou hemotórax. O espessamento pleural difuso bilateral tende a envolver as superfícies pleurais costais e é, na maioria das vezes, o resultado de uma fibrose pleural relacionada com asbestose, particularmente se acompanhado por calcificação pleural. O espessamento pleural nodular, especialmente se envolver o hemitórax de maneira circunferencial, é mais típico de malignidade pleural causada por doença metastática ou, menos

comumente, mesotelioma (Fig. 3-18).

FIGURA 3-18

Tipicamente, um nódulo, ou massa pleural focal, é margeado de forma incompleta pelo pulmão à medida que ele vai se projetando medialmente para criar uma interface nítida e suave, com limites marcados e obtusos em suas bordas (o “sinal de borda incompleto”). A massa pleural mais comum é a efusão pleural loculada. Outras causas de massas pleurais incluem lipomas, tumores metastáticos e neoplasias primárias, fraturas de costelas em cicatrização, metástases pleurais e (raramente) tumores fibrosos localizados da pleura.

 

Anormalidades do Diafragma e da Parede Torácica

As variações anatômicas do contorno diafragmático são comuns. Embora cada hemidiafragma seja, de modo geral, uma estrutura em forma de cúpula lisa, protuberâncias localizadas são comuns e geralmente causadas por uma deficiência muscular naquela porção (eventração parcial). A elevação de um hemidiafragma inteiro pode ser resultado da paralisia do nervo frênico ou de uma eventração total do hemidiafragma, que se distinguem por fluoroscopia, observando-se o movimento superior paradoxal do diafragma, enquanto o paciente inspira, como se “fungasse” (“teste do sniff”).

O forame presente no diafragma normal pode tornar-se ampliado e permitir herniação das vísceras abdominais para o tórax. O forame pareado de Morgagni se encontra nas faces anterior e medial. Ocasionalmente, ocorrem hérnias através deles, as quais são mais comuns no lado direito do que no esquerdo. Na maioria das vezes, a herniação se desenvolve através do hiato esofágico centralmente localizado. O estômago é a víscera que usualmente hernia através dessa abertura, mas o cólon e o intestino delgado também podem fazê-lo. Os forames pareados de Bochdalek se situam posteriormente, além de ligeiramente laterais. As hérnias congênitas maciças observadas em recém-nascidos, embora pouco frequentes, projetam-se através de um grande forame de Bochdalek, geralmente no lado esquerdo. Além da hérnia diafragmática, um tumor no diafragma pode, algumas vezes, apresentar-se como uma massa na radiografia torácica.

Anormalidades da parede torácica podem ser resultado de trauma, infecção ou neoplasias. As fraturas de costelas são comuns em adultos após um trauma contundente e têm importância clínica limitada, a menos que as fraturas segmentais contíguas múltiplas resultem em movimento paradoxal dentro da porção envolvida da parede torácica durante a inspiração (i.e., tórax instável). As infecções pulmonares periféricas, pleurais ou da parede torácica são identificadas pela visualização de uma massa na radiografia ou TC, produzindo destruição da costela. A maioria dos tumores que surgem primariamente na parede torácica são tumores metastáticos ou mieloma, embora possam ocorrer tumores ósseos primários e tumores de tecidos moles. Tipicamente, as lesões da parede torácica extrapulmonar produzem erosão ou destruição costal e, quando se projetam para o tórax, produzem uma massa com margens lisas e bordas afiladas que formam ângulos

obtusos com a base pulmonar, resultando no “sinal extrapleural” (Fig. 3-

19).

 

Anormalidades do Mediastino

As estruturas mediastinais, à exceção da traqueia e das porções do esôfago preenchidos de ar, são indiretamente visualizadas em radiografias torácicas à medida que interagem com os pulmões adjacentes. Embora a doença mediastinal possa ser radiograficamente detectada pela visualização de anormalidades na densidade mediastinal, contorno ou largura, a resolução de contraste superior da TC fornece uma análise mais detalhada para a avaliação de anormalidades no mediastino. O mediastino é dividido em compartimentos superior e inferior, com o último adicionalmente subdividido em anterior, médio e posterior. O compartimento anterior é limitado anteriormente pelo esterno e, posteriormente, por coração, aorta e grandes vasos. O compartimento médio contém o coração, os grandes vasos e a traqueia com seus ramos; os hilos são frequentemente incluídos nesse compartimento. Estruturas situadas posteriormente ao coração, incluindo as regiões vertebrais e paravertebrais, esôfago e aorta descendente, encontram-se no mediastino posterior.

FIGURA 3-19

Usando essa classificação dos compartimentos mediastinais, as massas encontradas no mediastino anterior são linfadenomegalias de causa qualquer, bócio da tireoide e tumores de células germinativas do timo. As massas tireóideas, quase invariavelmente, aparecem na entrada torácica e no mediastino superior, deslocando, lateralmente, a traqueia. A

linfadenomegalia geralmente é causada por um linfoma (Fig. 3-19), doença metastática ou, menos frequentemente, sarcoidose ou infecções granulomatosas, podendo produzir uma massa lisa ou lobulada e envolver, simultaneamente, os compartimentos mediastinais médio e posterior. Os tumores tímicos e das células germinativas se encontram abaixo do arco aórtico e, tipicamente, se apresentam como uma massa suavemente delimitada e solitária.

No compartimento mediastinal médio, a linfadenomegalia é causa frequente de surgimento de uma massa e pode apresentar-se como um alargamento difuso, frequentemente associado ao alargamento de uma ou ambas as sombras hilares. Anomalias ou aneurismas da aorta ou de grandes vasos e cistos de duplicação da árvore traqueobrônquica podem apresentar-

se como densidades localizadas nessa região (Fig. 3-19). Também ocorrem cistos ou tumores pericárdicos no mediastino médio.

As únicas massas comuns do compartimento mediastinal posterior são os tumores neurogênicos, particularmente aqueles da bainha nervosa, e tumores dos gânglios simpáticos, incluindo ganglioneuromas e neuroblastomas, mas, ocasionalmente, tumores ou infecções da coluna vertebral também podem estar presentes em um local similar. O esôfago, por si mesmo, pode aparecer como uma longa sombra tubular, e tumores ou divertículos do esôfago podem ser visualizados como massas mediastinais localizadas. Aneurismas da aorta descendente e massas que se estendem através do hiato esofágico, incluindo hérnia hiatal e pseudocistos pancreáticos, são causas incomuns de massas do mediastino posterior.

A detecção de eventual largamento mediastinal na radiografia torácica frontal é um pouco subjetiva, porém é mais facilmente identificada como uma alteração em comparação com radiografias torácicas anteriores ou como o reconhecimento de uma convexidade para fora do contorno mediastinal. Em geral, o alargamento do mediastino tem natureza técnica, devido à rotação do paciente na radiografia ou como resultado dos volumes diminuídos. A causa mais comum de alargamento mediastinal difuso é a lipomatose do mediastino, uma condição facilmente reconhecida na TC como infiltração gordurosa difusa do mediastino. Outras causas mais importantes de alargamento mediastinal incluem hemorragia causada por lesão aórtica ou de um grande vaso, infiltração tumoral, como no linfoma ou no carcinoma de pequenas células do pulmão, e mediastinite.