Imunologia pulmonar: linfócitos, mastócitos, eosinófilos e neutrófilos

Vários fatores podem desviar a linfa dessas principais vias de drenagem linfática. Os vasos linfáticos pulmonares contêm muitas valvas que normalmente direcionam o fluxo para o hilo. No entanto, a presença de obstruções em partes desse sistema pode causar efeito retrógrado, com incompetência das valvas, reversão do fluxo e abertura de canais colaterais. Vale destacar que, no edema de pulmão, os vasos linfáticos pulmonares

estão bastante distendidos (Fig. 4-127).

Parte da linfa pode deixar os pulmões por vasos linfáticos que emergem nos ligamentos pulmonares e seguem para os linfonodos mediastinais posteriores. O livro do Nagaishi afirma que parte da drenagem pulmonar pode alcançar linfonodos intra-abdominais, embora não haja descrição de uma rota específica. Por fim, é provável que existam conexões cruzadas entre os linfonodos traqueais (paratraqueais) direitos e esquerdos, uma situação que também pode alterar as vias de drenagem.

Clinicamente, as posições dos linfonodos são descritas pela classificação dos linfonodos regionais para o estadiamento do câncer de pulmão,

conforme detalhado na Figura 4-49. Essa classificação, baseada e validada na anatomia, possibilita o mapeamento uniforme dos linfonodos utilizado no estadiamento do câncer de pulmão.

Imunologia pulmonar: linfócitos, mastócitos,

eosinófilos e neutrófilos

FIGURA 1-32

O sistema respiratório entra em contato íntimo com o ambiente por meio da inalação de grandes volumes de ar todos os dias (∼10.000L). Proteger o sistema respiratório de patógenos e toxinas e, ao mesmo tempo, evitar uma inflamação desnecessária quando proteínas inofensivas são inaladas são tarefas desafiadoras. Barreiras físicas como a filtração do ar pelo nariz e pelas vias aéreas superiores e o aparelho mucociliar, que conduz as partículas, os organismos e as células inalados para a faringe, onde podem ser deglutidos, constituem-se na primeira linha de defesa. A ingestão de organismos e de material particulado por macrófagos que residem no interior dos pulmões corresponde a outra linha de defesa importante. A ingestão de partículas de sílica ou de fibras de asbesto por macrófagos pode prejudicar a remoção dessas partículas e levar à persistência da inflamação e, por fim, à lesão do tecido pulmonar.

As células epiteliais das vias aéreas têm a capacidade de ingerir bactérias e têm, em sua superfície, diversos tipos de receptores, como os receptores Toll-like (TLRs), que podem ativar o epitélio exposto a produtos bacterianos ou virais (p. ex., DNA, RNA, lipopolissacarídios). O epitélio ativado secreta moléculas quimiotáticas que atraem neutrófilos, eosinófilos e linfócitos, dependendo da necessidade. As citocinas secretadas pelo epitélio também podem estimular a inflamação. As defensinas são proteínas secretadas pelas células epiteliais que podem ligar-se à membrana celular microbiana e formar poros que ajudam a eliminar esses organismos. As células epiteliais também produzem proteínas surfactantes que podem ajudar na eliminação dos organismos patogênicos.

As respostas imunes adaptativas a organismos patogênicos e a proteínas estranhas envolvem diferentes populações de linfócitos. Os linfócitos intraepiteliais são geralmente células T CD8+, que ocupam posições estratégicas para exercer efeitos citotóxicos sobre as células epiteliais infectadas. Na verdade, as células epiteliais são o principal alvo de diversos tipos de vírus respiratórios, como o rinovírus e o adenovírus. Depois de infectadas, essas células podem apresentar em sua superfície um antígeno que leva à ativação de células T CD8+ e, consequentemente, à morte celular por meio da liberação das enzimas perforina e granzima ou de interações do tipo ligante do Fas-Fas. No entanto, o vírus do resfriado comum – o rinovírus – infecta células epiteliais sem induzir a morte dessas células, mas provoca inflamação. Outros vírus que têm como alvo o epitélio das vias aéreas, como o vírus sincicial respiratório (RSV, respiratory syncytial virus), podem causar uma inflamação grave nas pequenas vias aéreas dos bebês. Tanto o rinovírus quanto o RSV estão associados a crises de asma.

Sob o epitélio, há uma rede de células dendríticas. Essas células grandes têm projeções que passam entre as células epiteliais até alcançar o lúmen das vias aéreas e podem captar substâncias antigênicas estranhas. Depois da ingestão de uma proteína estranha, essas células migram para linfonodos regionais, onde apresentam um fragmento antigênico da proteína estranha a células T CD4+ que têm um receptor de célula T (TCR) com alta afinidade pelo peptídio antigênico. A subsequente reação da célula T pode levar à expansão clonal dessas células e à sua diferenciação em um dos vários subgrupos de células CD4+. Essas células voltam a circular e podem alojar-se no local de origem da célula dendrítica, onde podem agora produzir citocinas que desempenham um papel importante no controle do tipo de inflamação. Enquanto as células de tipo Th1 estão associadas às reações de hipersensibilidade do tipo retardado, as células Th2 podem levar a uma inflamação alérgica rica em eosinófilos típica, à síntese de imunoglobulina E (IgE), à diferenciação das células mucosas e à hiper-responsividade das vias aéreas. Essas são as características da asma alérgica. A cobertura dos mastócitos das vias aéreas, que são recrutados depois da exposição aos aeroalérgenos, com IgE torna essas células suscetíveis à ativação por alérgenos. Ocorre a liberação de histamina, fatores de crescimento e citocinas, e a síntese de novo de leucotrienos e prostaglandinas contribui para a broncoconstrição e a inflamação. Muitas vezes, a broncoconstrição é bifásica; ocorre uma resposta inicial após alguns minutos que desaparece em 1 ou 2 horas, e ocorre uma onda secundária de estreitamento das vias aéreas denominada resposta tardia após várias horas. Essa última reação também é dependente das células T.

Há outros subgrupos de células T que têm importância no controle da inflamação e da defesa do hospedeiro. Células T reguladoras podem impedir ou limitar a inflamação, ou participar do término desse processo. Outros subgrupos de células T recém-descritos, como as células Th17, estão associados à inflamação que exibe um componente neutrofílico intenso, e essas células podem estar implicadas em formas mais graves de asma. As células T que transportam um TCR diferente, o γδ TCR, têm importância na defesa do hospedeiro contra certos agentes infecciosos, que incluem o Mycobacterium tuberculosis e o Pneumocystis jiroveci. As células NK (natural killer) e as células iNKT (células T NK com TCR invariante) participam das respostas imunológicas. As células NK são necessárias para a proteção contra infecções virais graves, contra a Bordetella pertussis e contra o Mycobacterium tuberculosis.