Ultrassonografia endobrônquica

O posicionamento correto da cabeça é importante para conduzir a boca, a laringe e a traqueia de forma alinhada. Normalmente, a cabeça é estendida e, por vezes, desce posteriormente, a fim de facilitar esse alinhamento. Dessa forma, às vezes é difícil intubar com o broncoscópio rígido pacientes com instabilidade da coluna cervical ou com espondilite anquilosante. As dentaduras devem ser removidas, e os dentes superiores devem ser protegidos, visando evitar a alavancagem contra eles.

O broncoscópio é introduzido suavemente com uma mão, enquanto a outra mantém a boca aberta e a cabeça posicionada. O broncoscópio é passado sobre a base da língua, e sua ponta é usada para levantar a epiglote anteriormente. Em seguida, é possível visualizer as pregas ariepiglóticas, aritenoides e as pregas vocais. Nesse ponto, o broncoscópio é rotacionado no sentido horário em 90 graus. A prega vocal esquerda torna-se centralizada no campo visual, e a ponta do broncoscópio é conduzida entre as duas pregas. Com a progressão suave e a contínua rotação no sentido horário, o broncoscópio passará para dentro da traqueia. Em nenhum momento a passagem deve ser forçada; se houver dificuldade, pode ser necessário recorrer a um broncoscópio de tamanho menor. Então, a ventilação tem início, e a inspeção da árvore brônquica continua sob visão direta.

Para examinar as vias respiratórias do lado esquerdo, a cabeça é girada para a direita; para o exame das vias respiratórias do lado direito, a cabeça é girada para a esquerda. O uso de telescópio de visão oblíqua ou lateral é útil para a visualização completa dos lóbulos superiores, embora essa técnica tenha sido amplamente substituída pela passagem do broncoscópio flexível através do broncoscópio rígido.

A retirada do broncoscópio requer cuidado semelhante ao utilizado durante a inserção. Se o paciente permanecer anestesiado, é possível colocar um tubo endotraqueal ou uma máscara laríngea das vias respiratórias antes de os efeitos da anestesia serem revertidos.

Ultrassonografia endobrônquica

FIGURA 3-25

A ultrassonografia endobrônquica (EBUS) teve maior impacto no campo da broncoscopia com o advento do broncoscópio flexível, em 1967. A ultrassonografia das vias respiratórias evoluiu da ultrassonografia endoscópica (EUS). Os transdutores devem ser pequenos o suficiente para passar para o interior da via aérea (ou através do canal de trabalho do broncoscópio) sem obstruir as vias respiratórias, e também realizar o “acoplamento” à parede das vias respiratórias, porque o ar é um potente refletor das ondas de ultrassom.

Os primeiros estudos que investigaram a EBUS utilizavam um transdutor de sonda radial de 20MHz. Essa sonda de frequência relativamente alta permite excelente visualização das camadas das paredes das vias respiratórias e tem demonstrado mais sensibilidade do que a tomografia computadorizada do tórax para a determinação de invasão versus compressão das vias respiratórias causada por tumor. A sonda radial da EBUS também aumenta significativamente o rendimento da aspiração com agulha transbrônquica (TBNA). Infelizmente, a realização da EBUS-TBNA de sonda radial não é uma técnica de amostragem em tempo real. A sonda da EBUS é inserida através do canal de trabalho do broncoscópio, os linfonodos alvo são identificados, a sonda da EBUS é retirada e, então, a TBNA é realizada da forma padrão.

A EBUS de sonda radial também tem sido utilizada para identificar nódulos periféricos. Em geral, o rendimento diagnóstico para amostragem broncoscópica de nódulos periféricos com tamanho inferior a 3cm é muito pobre (25%-70%). A EBUS de sonda radial aumenta o rendimento de amostragem de nódulos periféricos, especialmente quando combinada com broncoscopia por navegação eletromagnética, na ordem de 90%. As características ultrassonográficas da EBUS periférica também têm sido mostradas para estabelecer correlação com eventuais resultados patológicos.

Mais recentemente, desenvolveu-se um broncoscópio de EBUS de sonda convexa de 7,5MHz. A principal vantagem desse aparelho é a visualização em tempo real da agulha entrando no linfonodo. O Doppler colorido também pode ser usado com a finalidade de identificar estruturas vasculares.

A EBUS-TBNA de sonda convexa tornou-se a técnica de escolha para o estadiamento do câncer de pulmão. Considerando que a EBUS-TBNA pode chegar a quase todas as estações de linfonodos, outros procedimentos, como a mediastinoscopia e a aspiração por agulha fina guiada por EUS, são mais limitados. As características do desempenho (sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo) são praticamente equivalentes para procedimentos mais invasivos, como a mediastinoscopia. Em muitos centros, a EBUS-TBNA tem substituído a mediastinoscopia como o procedimento inicial para a avaliação de linfadenopatia mediastinal e hilar. É importante compreender, contudo, que um procedimento de EBUS-TBNA não diagnóstico não equivale a um resultado negativo. Isso porque a taxa de falso-negativo para a EBUS-TBNA pode ser tão alta quanto 14%, e todos os resultados não diagnósticos da EBUS-TBNA requerem amostragem cirúrgica adequada ou acompanhamento clínico.