Fraturas em costelas e no esterno

A conduta é focada em manter a nutrição adequada e minimizar a produção de quilo. O tratamento da doença de base, como o linfoma, deve sempre ser a opção inicial de tratamento. Repetir a toracocentese ou a drenagem de tórax por tubo resulta na remoção de grande quantidade de proteína, gordura, vitaminas lipossolúveis, eletrólitos e linfócitos, promovendo redução na resposta imune e anormalidades metabólicas severas. No quilotórax traumático, a lesão no ducto torácico costuma fechar espontaneamente dentro de 10 a 14 dias, e o tratamento de manutenção é aconselhável. Pleurodese química tem sido bem-sucedida em pacientes que não são responsivos à terapia convencional. Outras medidas têm sido bem-sucedidas, inclusive embolização do ducto torácico e administração de somatostatina, como um octreotide. A ligação do ducto torácico é considerada um tratamento definitivo, porém, frequentemente, é complicada, do ponto de vista técnico, em alguns indivíduos.

Fraturas em costelas e no esterno

FIGURA 4-135

A lesão torácica é diretamente responsável por 25% das mortes por traumatismo e contribui para as demais causas de óbito com mais 25%. A maior parte das mortes atribuídas diretamente a traumatismo de tórax ocorre no ambiente pré-hospitalar e resulta da ruptura dos grandes vasos, do coração ou da árvore traqueobronquial. Entre os que sobrevivem à lesão inicial, menos de 15% apresentam uma lesão que demanda intervenção cirúrgica. Embora, com frequência, a drenagem torácica seja o único procedimento necessário no início do tratamento de um traumatismo de tórax, as lesões que afetam a caixa torácica e os pulmões prolongam a hospitalização e podem ser a fonte de morbidade de longa duração e, às vezes, de morte.

A fratura de costelas geralmente resulta da aplicação de uma força direta contra a parede torácica. O padrão das fraturas das costelas é determinado principalmente pela direção das forças, bem como pela vulnerabilidade da cintura escapular. Enquanto o impacto frontal contra o volante do carro durante um acidente de automóvel geralmente produz fraturas na parte anterior das costelas superiores que podem estar associadas a separações costocondrais, o impacto lateral causa fraturas na parte lateral das costelas médias e inferiores. As fraturas localizadas nas partes lateral e posterior das 8ª, 9ª e 10ª costelas são indicadoras de lesão intraperitoneal concomitante, em especial do baço no lado esquerdo e do fígado no lado direito. As fraturas na parte posterior da 11ª ou da 12ª costela podem estar associadas a uma lesão renal no lado afetado.

O tipo de fratura varia de um simples comprometimento do córtex ósseo que pode ser difícil de identificar por meio das técnicas radiológicas até costelas fragmentadas que podem penetrar nas estruturas intratorácicas adjacentes. As fraturas podem ser transversais ou oblíquas, e os segmentos podem sobrepor-se ou se deslocar para dentro, rompendo a artéria intercostal adjacente ou rasgando a pleura e o pulmão subjacentes.

As lesões penetrantes, particularmente os ferimentos causados por projéteis de arma de fogo, podem fragmentar uma costela, e um ou mais fragmentos de osso ou do projétil ou o próprio projétil podem penetrar no pulmão. As costelas também podem desprender-se do esterno, onde se fixam por meio de pontes cartilaginosas, ou às vezes da coluna vertebral, pelo rompimento dos ligamentos. A separação costocondral ocorre na junção costela-cartilagem, e a separação condroesternal ocorre na junção cartilagem-esterno. O esterno também pode sofrer fraturas em qualquer um dos pontos de contato em sua extensão. A presença de fraturas esternais pressupõe a aplicação de uma grande força contra o tórax anterior e, portanto, deve despertar preocupação, pois pode haver lesão no coração ou nos grandes vasos.

A suspeita clínica de fratura nas costelas ou no esterno ou de separação cartilaginosa geralmente é motivada pela presença de dor local intensa ou de crepitação durante a respiração. A dor é mais evidente na inspiração, por isso os pacientes tendem a hipoventilar quando há fraturas costais significativas. A radiografia anteroposterior (AP) do tórax geralmente confirma o diagnóstico de fratura de costelas, mas a radiografia de perfil é mais sensível para detectar as fraturas esternais. Às vezes, é necessário realizar projeções oblíquas das costelas para identificar fraturas costais isoladas. Quando há várias fraturas, as projeções AP e lateral do tórax são importantes para identificar as respectivas localização e extensão, bem como para excluir pneumotórax ou hemotórax secundários ou hematoma mediastinal causado pela lesão dos grandes vasos. As imagens por TC, geralmente obtidas por causa da preocupação despertada por um traumatismo torácico relevante, são muito melhores para mostrar as fraturas e as complicações associadas.

O tratamento dos pacientes com fraturas costais e esternais está fundamentalmente direcionado ao controle da dor. As consequências do controle inadequado da dor são respiração superficial e expectoração insuficiente que levam ao aparecimento de atelectasias, à retenção de secreções e, por fim, à pneumonia. Os pacientes idosos com várias fraturas costais são particularmente suscetíveis a essa situação que leva à pneumonia. Os pacientes com mais de 65 anos que têm mais de três costelas fraturadas ou qualquer paciente com mais de cinco costelas fraturadas devem ser hospitalizados para tratamento da dor e vigilância pulmonar. Na maioria dos centros de trauma, a anestesia epidural é utilizada preventivamente nos pacientes de alto risco.

No entanto, o bloqueio de nervos intercostais continua a ser um recurso auxiliar valioso no tratamento dos pacientes com dor resultante de fratura de costelas. No setor de emergência, esses bloqueios nervosos devem ser utilizados sem restrições nos pacientes de alto risco que estão aguardando a inserção de um cateter epidural e podem ser utilizados para complementar a ação de opiáceos intravenosos nos pacientes hospitalizados que têm várias fraturas. A técnica consiste na inserção de uma agulha embaixo da margem inferior da costela e na injeção de um agente anestésico no espaço intercostal que contém o nervo. Normalmente, é necessário aplicar injeções em um ou dois interespaços acima e abaixo das fraturas para englobar os nervos sobrepostos. É preciso ter cuidado durante a realização dos bloqueios intercostais porque a pleura subjacente pode ser perfurada, provocando um pneumotórax, e, em raras ocasiões, uma artéria intercostal pode ser lesionada, produzindo um hemotórax. A injeção direta no local da fratura pode trazer benefício adicional. Os pacientes devem ser encorajados a tossir com frequência e a respirar profundamente com o auxílio de um espirômetro de incentivo (EI). O EI também é útil para avaliar a adesão do paciente e para otimizar o tratamento da dor.