Pneumonia pneumocócica

Causa

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Streptococcus pneumoniae é o patógeno mais comum da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em todas as populações de pacientes, incluindo aquelas sem uma causa reconhecida pelos testes diagnósticos de rotina. O organismo é um diplococo Gram-positivo em formato de lanceta que possui 84 sorotipos diferentes, cada qual com uma cápsula de polissacarídeos antigenicamente diferente. Oitenta e cinco por cento de todas as infecções causadas por um de 23 sorotipos, agora estão presentes em uma vacina. A infecção se dá mais comumente no inverno e no início da primavera, fato que pode estar relacionado com o achado de que mais de 70% dos pacientes possuem uma doença viral prévia. Pacientes sob risco incluem indivíduos idosos, pessoas com asplenia, mieloma múltiplo, insuficiência cardíaca congestiva ou alcoolismo, após influenza e pacientes com doença pulmonar crônica. Indivíduos com infecção por HIV apresentam pneumonia pneumocócica com bacteremia em uma frequência maior do que aqueles em populações saudáveis na mesma idade.

Patogênese e patologia

O organismo se dissemina de pessoa para pessoa, e uma colonização assintomática da orofaringe geralmente precede o desenvolvimento de uma invasão do parênquima pulmonar. A pneumonia se desenvolve quando os organismos colonizadores são inalados para dentro do pulmão, que, por sua vez, não consegue conter o inóculo inalado, frequentemente por causa de uma falha na defesa do hospedeiro ou da aquisição de uma variante particularmente virulenta, omo os sorotipos I e III. Existem fatores de virulência no pneumococo que facilitam sua invasão no pulmão. Esses incluem as proteínas de superfície A e C do pneumococo, as quais promovem sua ligação ao epitélio das vias respiratórias e interferem na defesa do hospedeiro contra a bactéria, e a pneumolisina, que promove invasão tecidual e interfere no batimento dos cílios.

A resposta inicial à infecção pneumocócica do pulmão é a formação de um edema extenso que preenche o pulmão e dissemina a infecção. Nessa fase, o pulmão se apresenta macroscopicamente roxo e está preenchido por líquido espumoso quando seccionado. Nas próximas horas, fibrina e neutrófilos adentram o espaço alveolar, e as bactérias se movem para o espaço intracelular gradualmente nas próximas 24 a 48 horas, à medida que são fagocitadas. O pulmão, então, se torna mais firme e adquire consistência semelhante à do fígado, porém com congestão capilar, e há presença de focos de hemorragia que levam a uma coloração avermelhada e à fase de “hepatização vermelha”. À medida que o sangue vai clareando nos próximos 2 ou mais dias, uma fase de “hepatização cinzenta” se segue. Em geral, o pulmão retoma sua aparência natural no prazo de 5 a 10 dias, porém, algumas vezes, fibroblastos adentram o lobo e podem ocorrer reorganização e fibrose. Na maioria dos pacientes, a inflamação se estende inicialmente até a pleura e leva ao desenvolvimento de uma efusão parapneumônica. Entretanto, alguns pacientes podem desenvolver infecção do espaço pleural ou empiema.

Características clínicas

Um indivíduo previamente saudável que desenvolve pneumonia pneumocócica apresenta sintomas de uma “pneumonia típica”, com início repentino de febre, calafrios, dor pleurítica no peito, leucocitose com desvio à esquerda e esputo purulento (ou mesmo tingido por sangue, com aspecto “enferrujado”). Pacientes idosos com comprometimento imunitário frequentemente causado por doenças em comorbidade podem não apresentar esses sintomas clássicos e demonstrar apenas indisposição, dispneia, confusão e falha no desenvolvimento.

O padrão radiográfico clássico é uma consolidação lobar, porém também pode ocorrer broncopneumonia. Bacteremia está presente em mais de 20% dos pacientes hospitalizados com essa infecção, porém sua presença provavelmente não leva ao aumento da mortalidade, embora possa estar associada a uma resolução clínica tardia. Complicações extrapulmonares, que podem levar a uma falha na resposta ao tratamento, incluem meningite, empiema (que deve ser diferenciado de uma efusão parapneumônica complicada ou descomplicada por meio da coleta de líquido pleural), artrite, endocardite e abcessos cerebrais. Na ausência de qualquer uma dessas complicações, os pacientes geralmente demonstram melhora clínica no prazo de 24 a 48 horas do início do tratamento com uso de antibióticos adequados.

O diagnóstico de pneumonia pneumocócica pode ser confirmado por meio de resultados positivos de cultura do sangue. Outros testes diagnósticos incluem cultura do esputo e sua avaliação utilizando coloração de Gram, bem como a avaliação dos antígenos urinários. A validade da coloração de Gram no esputo para estabelecer o diagnóstico e para orientar o tratamento é controversa, pois esse teste nem sempre é sensitivo ou específico, tendo em vista que muitos pacientes não conseguem gerar uma boa amostra para avaliação e o alcance diagnóstico da coloração de Gram, que é reduzido em pacientes que estiveram sob tratamento com uso de antibióticos. Quando uma cultura do esputo é obtida, deve ser interpretada em conjunto com os achados da coloração de Gram. Os testes de antígenos na urina para pneumococo também estão comercialmente disponíveis.

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Tratamento

As recomendações atuais determinam tratar o paciente por, no mínimo, 5 dias, desde que o paciente não apresente febre por 48 a 72 horas e que outros sinais clínicos de pneumonia tenham sido resolvidos. A bacteremia pneumocócica pode retardar a resposta clínica, porém não necessita, por si só, de um tratamento prolongado. Nos últimos anos, alguns pesquisadores têm mensurado os níveis séricos de pró-calcitonina, um reagente de fase aguda produzido pelo fígado em resposta a infecções bacterianas, utilizando níveis seriados para orientar a duração do tratamento. A penicilina é o medicamento de eleição, porém a resistência à penicilina tem-se tornado cada vez mais comum desde a metade dos anos 1990, observando-se algum grau de resistência em mais do que 40% desses organismos nos Estados Unidos e na Europa. Muitos desses organismos também se mostram resistentes a outros antibióticos comuns (macrolídeos, sulfametoxazol associado a trimetoprima, determinadas cefalosporinas e mesmo quinolonas). O impacto clínico da resistência em desfechos como a mortalidade é incerto, porém pode levar a um risco aumentado de óbito.

Prevenção

A vacina contra o polissacarídeo capsular pneumocócico pode prevenir pneumonia pneumocócica e é recomendada para indivíduos que estejam em risco, incluindo aqueles com mais de 65 anos, pessoas que residem em casas de repouso ou de saúde, com quadros de disfunção esplênica (esplenectomia, anemia falciforme), qualquer pessoa com uma condição médica crônica (p. ex., doença cardíaca ou pulmonar, diabetes) e aquelas que estão imunossuprimidas (tratadas com corticosteroides ou quimioterápicos). Adultos devem receber a vacina de polissacarídeo capsular 23-valente (VPP), enquanto crianças recebem um conjugado vacinal heptavalente (CVP), que é mais imunogênico.

Os benefícios da VPP têm sido confirmados em pacientes com mais de 65 anos, e sua efetividade tem sido estimada em 75%, embora varie de 65% a 84% em pacientes com doenças crônicas, incluindo diabetes, doenças coronarianas e asplenia anatômica. Sua efetividade não foi bem estabelecida nas populações imunodeficientes, como aqueles que apresentam anemia falciforme, insuficiência renal crônica, deficiência de imunoglobulina, doença de Hodgkin, linfoma, leucemia e mieloma múltiplo. Uma revacinação única é recomendada nos pacientes com 65 anos ou mais que tenham recebido a vacina inicialmente mais do que 5 anos antes e ainda não haviam completado 65 anos quando da primeira vacinação. Caso a vacinação inicial tenha sido realizada com 65 anos ou mais, a repetição somente é indicada (após 5 anos) caso o paciente apresente asplenia anatômica ou funcional ou tenha uma das condições imunodepressoras citadas. Embora a CVP seja recomendada para crianças saudáveis e ainda não tenha demonstrado efetividade nos adultos, beneficiou adultos que vivem com crianças vacinadas, demonstrando imunidade de grupo (ou efeito “em rebanho”). Recentemente, algumas crianças que receberam a CVP heptavalente desenvolveram infecção por variantes não incluídas na vacina, gerando maior frequência de pneumonia necrosante severa, particularmente com o sorotipo III.