Hemotórax

O tratamento pré-hospitalar de um pneumotórax aberto consiste em colocar uma cobertura parcialmente oclusiva, na qual um canto da bandagem fica livre para permitir o escape de ar pleural sob pressão. No hospital, o tratamento envolve a aplicação de uma cobertura totalmente oclusiva, geralmente uma compressa com emulsão de petrolato, seguida por toracostomia de drenagem padrão. Embora, ocasionalmente, uma ferida cortante possa ser tratada no setor de emergência, a maioria dos pacientes com pneumotórax aberto necessita de tratamento cirúrgico imediato para o reparo das lesões viscerais associadas e a reconstrução da parede torácica. Uma abordagem para os defeitos da parede torácica é a transposição do diafragma.

Hemotórax

FIGURA 4-139

Hemotórax consiste no sangramento para a cavidade pleural. A fonte do sangramento pode ter origem em uma variedade de estruturas no tórax ou abdome, através de uma lesão diafragmática. A causa mais comum de hemotórax após um trauma fechado é a parede torácica com ruptura da pleura parietal, permitindo que o sangue perdido dos vasos intercostais rompidos entre na cavidade pleural. Após lesões penetrantes, o sangramento geralmente se origina no parênquima pulmonar. O sangramento persistente para o tórax sugere uma fonte sistêmica, em geral uma artéria intercostal ou torácica interna (antes chamada de artéria mamária interna), mas, ocasionalmente, uma veia torácica importante (ázigos, subclávia ou pulmonar) produzirá a perda sanguínea mantida. Tipicamente, o hemotórax do rompimento de uma aorta torácica, artéria pulmonar ou coração é extenso no momento da chegada ao setor de emergência. Às vezes, a fonte do sangramento importante e persistente para o tórax tem origem no fígado ou no baço, por causa de uma lesão diafragmática associada.

Em geral, o diagnóstico do hemotórax é estabelecido pelas radiografias de tórax ou com a colocação presumida de um dreno torácico em um paciente que chega com choque hemorrágico. O hemotórax é reconhecido com maior frequência nas imagens de tomografias computadorizadas (TC), pois pequenas coleções observadas não são aparentes nas radiografias de tórax. O tratamento é determinado pelo tamanho do hemotórax e pela condição fisiológica do paciente. Em geral, os hemotórax devem ser considerados mínimos se tiverem menos de 350mL; moderados, entre 350 e 1.500 mL; e maciços, acima de 1.500mL. Em geal, hemotórax mínimos são identificados inicialmente pelas imagens de TC e podem ser tratados de modo expectante. Os hemotórax moderados demandam drenagem com tubo por toracotomia porque esse procedimento evacua completamente o sangue; reexpande o pulmão, que tampona o sangramento da parede torácica; e permite o monitoramento da perda sanguínea continuada. Um dreno torácico colocado para sangramentos moderados deve ser relativamente grande (cerca de 20Fr em mulheres e 32Fr em homens).

O dreno deve ser colocado após ampla preparação da parede torácica e generosa anestesia local. Deve-se fazer uma incisão na linha clavicular média,em uma localização relativamente superior na parede torácica (o quinto espaço intercostal), a fim de evitar lesões no fígado ou no baço causadas por um diafragma alto. Um dedo de luva deve ser inserido no espaço pleural para assegurar o posicionamento apropriado e o dreno deve ser direcionado para o ápice pulmonar com uma pinça de ponta romba. Depois de posicionada, -20 cm de H O são aplicados no dreno torácico para 2 evacuar rapidamente a cavidade pleural. Finalmente, o dreno deve ser suturado com firmeza à parede torácica para evitar sua soltura durante o transporte do paciente. É essencial realizar radiografias de acompanhamento a fim de assegurar um bom posicionamento do dreno e a completa remoção do hemotórax. O tratamento inicial do hemotórax maciço é similar, exceto pelo uso de um dreno torácico de grande calibre (36Fr). Se a radiografia de acompanhamento não demonstrar completa evacuação do sangue, deve-se inserir um segundo dreno de grande calibre.