Fibrose cística

Cirurgia

A cirurgia pode ser indicada na ressecção de áreas com bronquiectasia focal que levam a uma infecção não controlada e hemoptise.

Fibrose cística

FIGURA 4-45

A fibrose cística (FC) é a doença autossômica recessiva mais comum que encurta vidas principalmente entre pessoas brancas, mas atinge todas as etnias. Existem, aproximadamente, 30 mil indivíduos nos Estados Unidos diagnosticados com FC. O progresso na compreensão do defeito genético subjacente e da fisiopatologia, bem como do impacto desse conhecimento no cuidado da FC, foi rápido nos últimos 20 anos, resultando em melhora notável na qualidade de vida e sobrevivência. Esses ganhos transformaram a FC de uma doença infantil respiratória e gastrointestinal para uma desordem multissistêmica complexa, que se estende pela maturidade.

Genética

A FC é causada por mutações no regulador de condutância transmembrana de FC (CFTR), um gene de 230-kb no cromossomo 7 que codifica um canal de cloro expresso em células epiteliais no ducto sudoríparo, vias aéreas, intestino, árvore biliar, ducto pancreático e ducto deferente. Mais de 1.000 mutações no CFTR foram descritas, embora poucas tenham sido claramente identificadas como causadoras da doença. Essas mutações podem ser

agrupadas em seis classes com base em suas funções (Fig. 4-45). O nível funcional da CFTR é importante para determinar as manifestações da FC, e o espectro amplo de doença relacionada com o mau funcionamento da

CFTR está, cada vez mais, sendo reconhecido (Fig. 4-45). Tentativas em prever a severidade da doença pulmonar, a maior causa de morbidade e mortalidade na FC, a partir do genótipo do CFTR, não obtiveram êxito. É provável que fatores ambientais e modificadores de genes desempenhem importante papel na determinação do fenótipo dos pacientes com FC.

Diagnóstico

Guias atualizados para o diagnóstico da FC foram recentemente atualizados. Embora os sintomas sugestivos da FC incluam pouco ganho de peso, esteatorreia, prolapso retal, tosse crônica e sinusite recorrente, a FC é cada vez mais diagnosticada via pré-natal ou na triagem de recém-nascidos. Antes de a triagem de recém-nascidos ser difundida para a FC, as suspeitas da FC vinham apenas do surgimento de sintomas ou histórico familiar da doença. Mas, por volta de 2010, a triagem de recém-nascidos já era universal nos Estados Unidos, e a maioria dos indivíduos entra no algoritmo de diagnóstico por causa de um resultado de positivo na triagem. O primeiro teste para se estabelecer o diagnóstico de FC ainda é o teste do suor, que é realizado pelo método de iontoforese por pilocarpina. A identificação de duas mutações causadoras da FC também pode estabelecer o diagnóstico.

Manifestações clínicas

As manifestações da FC podem incluir sinusite crônica, pólipo nasal recorrente, doença pulmonar obstrutiva progressiva, insuficiência pancreática exócrina, doença biliar, diabetes relacionada com a FC e a infertilidade masculina. Devido à natureza crônica, complexa e multissistêmica da doença, os pacientes com FC devem ser encaminhados a centros especializados de FC, como aqueles creditados nos Estados Unidos pela Cystic Fibrosis Foundation (Fundação da Fibrose Cística).

FIGURA 4-46

Doença pulmonar A doença pulmonar é a primeira causa de morbidade e mortalidade entre as pessoas com FC. É caracterizada por um ciclo vicioso de infecção bacteriana endobrônquica e uma forte resposta inflamatória neutrofílica do hospedeiro, resultando em um dano estrutural progressivo (bronquiectasia)

e doença pulmonar obstrutiva (Fig. 4-46). As vias aéreas dos pacientes com FC tornam-se infectadas com um espectro distinto de patógenos bacterianos, geralmente adquiridos, dependendo da idade. Patógenos comuns nos primeiros anos incluem Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae. Mais tarde, infecções com Pseudomonas aeruginosa tornam-se cada vez mais predominantes. Inicialmente, a infecção por P. aeruginosa é intermitente e não mucosa, mas, ao final, torna-se crônica e mucosa no fenótipo. A aquisição de P. aeruginosa, particularmente de estirpes mucosas, está associada a uma deterioração clínica mais rápida.

Tratamentos respiratórios variam de acordo com a idade e a severidade da doença. Recentemente, algumas recomendações foram publicadas. Esses tratamentos, embora tenham melhorado significativamente as respostas pulmonares nas últimas duas décadas, também representam o maior desafio para pacientes e familiares. As terapias inaladoras e a liberação das vias aéreas podem levar mais de 1 hora todos os dias e podem causar dificuldade financeira. Tratamentos crônicos podem incluir técnicas de limpeza das vias aéreas; mucolíticos como as rhDNase inaladas e salina hipertônica; e, em pacientes cronicamente infectados com P. aeruginosa, macrolídeos orais e antibióticos inalados em meses alternados.

Indivíduos com FC intermitente passam por episódios de tosse aumentada, aumento na produção de escarro e declínio da função pulmonar, normalmente em conjunto com anorexia e fadiga, denominados exacerbação pulmonar. Exacerbações mais amenas são tipicamente tratadas com antibióticos orais ou inalados junto com a limpeza das vias aéreas. Exacerbações severas ou aquelas que não são resolvidas com terapia de pacientes externos demandam tratamento com antibióticos intravenosos, geralmente no caso de pacientes internados. Em uma tentativa de se diminuir ou evitar a queda da função pulmonar associada à infecção crônica por Pseudomonas, a primeira aquisição da Pseudomonas spp. é tratada com um protocolo de erradicação, que pode incluir antibióticos orais, inalados ou intravenosos, frequentemente combinados.

Complicações incluem hemoptise e pneumotórax. O transplante pulmonar bilateral é uma boa opção para alguns pacientes de FC com doença pulmonar em estágio final.

Doença gastrointestinal

Aproximadamente 20% das crianças com FC apresentam obstrução intestinal aguda causada por mecônio no período neonatal. Insuficiência pancreática exócrina ocorre em 90% dos indivíduos afetados por FC. Pacientes com duas mutações de CFRT severas (classes 1, 2 e 3) apresentam insuficiência pancreática, e aqueles com uma ou mais mutações amenas (classe 4 ou 5) podem apresentar suficiência pancreática. A insuficiência pancreática coloca os pacientes de FC em risco para má absorção de gordura, má nutrição e níveis inadequados de circulação de vitaminas lipossolúveis. Os pacientes com FC e insuficiência pancreática são tratados com uma dieta rica em gordura e calorias, além de terapia de reposição de enzima pancreática na forma de cápsulas ingeridas em cada refeição. Pacientes com suficiência pancreática correm risco de apresentar pancreatite aguda ou crônica.

FIGURA 4-47

Alguns níveis de doença hepática são comuns em pacientes de FC, com predomínio de aumento à medida que a idade avança. Anormalidades podem incluir transaminases elevadas, hepatoesteatose ou doenças do trato biliar. Colelitíase também é comum. Um pequeno número de pacientes desenvolve cirrose biliar com hipertensão portal. O controle da doença hepática da FC normalmente inclui ácido ursodesoxicólico.

Doença endócrina

O predomínio de diabetes ligada à FC também aumenta com o avanço da idade. O predomínio é de 9% de 5 a 9 anos, aumentando para 43% para aqueles inidivíduos com mais de 30 anos. A diabetes ligada à FC é um fator de risco para a queda mais acelerada da função pulmonar e maior mortalidade. Portanto, recomendam-se triagens rotineiras. O tratamento normalmente envolve a manutenção de uma dieta rica em gordura e calorias, além de insulina.

Osteopenia também é cada vez mais uma complicação reconhecida da FC. A causa provavelmente está relacionada com pobres condições nutricionais, má absorção das vitaminas K e D, maturação puberal atrasada, exposição a esteroides, inatividade e inflamação pulmonar crônica. Recomendam-se a triagem de rotina e a prevenção via intervenções nutricionais agressivas e vitaminas lipossolúveis. A maximização da saúde pulmonar é crítica.

Fertilidade

Pelo menos 98% dos homens com FC são inférteis, por causa da ausência ou atresia do ducto deferente ou da ausência de vesículas seminais dilatadas. Os homens com FC podem tornar-se pais através dos procedimentos de inseminação artificial. A reprodução feminina é normal, e um número crescente de mulheres com FC está se tornando mãe.

Prognóstico

A sobrevivência de pacientes com FC tem feito progresso contínuo nos últimos 50 anos, com a sobrevivência média nos Estados Unidos subindo de

8 anos em 1969 para mais de 37 anos hoje (Fig. 4-47). A sobrevivência feminina tem sido menor que a masculina, mas essa “lacuna de gênero” parece estar se afunilando. Contribuintes potenciais para melhorar a sobrevivência incluem o centro de cuidado da FC, suporte nutricional agressivo e a introdução de novas terapias pulmonares. A melhora nas iniciativas de grande qualidade, a difusão da triagem de recém-nascidos e as novas terapias que visam restabelecer a função da CFTR e combater a inflamação crônica certamente resultarão em melhora contínua na qualidade de vida e na sobrevivência de indivíduos com FC.