Efusão parapneumônica

Em um paciente assintomático com um pulmão encarcerado pequeno, basta a manutenção. Com um pulmão encarcerado extenso e sintomático e com fisiologia restritiva, a causa de base deve ser examinada por tomografia computadorizada. Se o pulmão subjacente estiver normal, pode-se recomendar a retirada de córtex nas condições apropriadas.

Efusão parapneumônica

FIGURA 4-132

Efusão parapneumônica é definida como um líquido pleural que se desenvolve a partir de uma pneumonia. Efusões parapneumônicas são as causas mais comuns de uma efusão exsudativa. A seguir, traz-se uma classificação clínica prática da efusão parapneumônica: (1) uma efusão parapneumônica descomplicada se resolve com antibioticoterapia apenas, sem sequelas para o espaço pleural; (2) uma efusão parapneumônica complicada requer drenagem do espaço pleural para resolver a sepse pleural e prevenir a progressão para empiema; e (3) empiema é o estágio final de uma efusão parapneumônica. Empiema é definido pela sua aparência, a qual é opaca, amarelo-esbranquiçada, viscosa (pus), gerada pela coagulação de proteínas, debris celulares e deposição de fibrina.

Um empiema desenvolve-se primariamente por causa do encaminhamento tardio do paciente e, com menos frequência, devido a uma conduta clínica inadequada. O tratamento precoce com antibióticos previne a progressão da pneumonia, o desenvolvimento de uma efusão parapneumônica e a progressão para um empiema. Os fatores de risco para um empiema incluem idade avançada, debilidade, gênero masculino, pneumonia que requeira hospitalização e comorbidades (p. ex., bronquiectasia, doença pulmonar obstrutiva crônica, artrite reumatoide, alcoolismo, diabetes, doença do refluxo gastroesofágico).

A análise do líquido pleural permite ao clínico estadiar a efusão parapneumônica e guiar a conduta inicial, sendo que efusões complicadas tendem a ser mais opacas, com pH inferior a 7,20, glicose inferior a 40mg/dL, lactato desidrogenase (LDH) superior a 1.000 U/L e neutrófilos acima de 25.000 células por microlitro. Um tratamento com antibiótico adequado e precoce previne o desenvolvimento de efusões parapneumônicas, bem como sua progressão. Efusão parapneumônica é uma das poucas situações clínicas em que uma toracocentese diagnóstica deve ser realizada o mais rapidamente possível. Deve-se intensificar o tratamento a tempo caso a efusão parapneumônica progrida para uma sepse pleural. A drenagem precoce do espaço pleural com um cateter de baixo calibre promovendo expansão do pulmão previne o desenvolvimento de uma efusão parapneumônica complicada e de empiema na maioria dos pacientes. As características clínicas que sugerem a necessidade de drenagem cirúrgica incluem sintomas prolongados de pneumonia, ocorrência de comorbidades, falha na resposta à terapia e presença de micro-organismos anaeróbios. Os achados de uma radiografia torácica que sugerem necessidade de drenagem do espaço pleural incluem uma efusão que ocupe mais de 50% de um hemitórax, uma lobulação ou um nível de ar-líquido. Septação, ou acúmulo notado na ultrassonografia, sugere a necessidade de drenagem do espaço; intensificação pleural significativa, espessamento pleural e sinal de pleura fendida com contraste na tomografia computadorizada apontam para a necessidade de drenagem do espaço pleural. A aspiração do pus é uma indicação clara para drenagem; entretanto, uma coloração Gram-positiva ou cultura, pH abaixo de 7,20, níveis de glicose abaixo de 40mg/dL ou níveis de LDH acima de 1.000UI/L são indicativos da necessidade de drenagem do espaço pleural. Se uma sepse pleural persistir, uma toracoscopia assistida por vídeo normalmente é bem-sucedida na resolução da infecção e na promoção de expansão pulmonar.