Situações especiais e fontes extravasculares de tromboembolia pulmonar

Situações especiais e fontes extravasculares

de tromboembolia pulmonar

Malignidade

FIGURA 4-122

O risco de trombose entre pacientes com câncer é substancialmente maior do que o risco da população em geral, e pode ser ainda maior naqueles que recebem quimioterapia. Pacientes com câncer e tromboembolismo venoso apresentam maior probabilidade de desenvolver complicações tromboembólicas recorrentes e grandes sangramentos durante a terapia anticoagulante do que aqueles sem malignidade. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) pode ser mais efetiva do que warfarin em pacientes com câncer. A HBPM deve ser considerada durante os primeiros 3 a 6 meses de terapia, e a terapia anticoagulante deve ser continuada indefinidamente ou até a cura do câncer.

Gestação

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma importante complicação potencial da gestação e está associado a um risco substancial para a mãe. Uma discussão completa o diagnóstico e do tratamento de TEP na gestação está além dos objetivos desta seção.

Tromboembolismo gorduroso

A causa mais comum de embolismo gorduroso é o trauma sobre os ossos, particularmente os ossos longos dos membros inferiores. O embolismo gorduroso também pode estar associado à embolia gasosa na doença de descompressão. Microscopicamente, os êmbolos de gordura podem ser demonstrados com corantes para gordura como o Sudan III ou IV ou o óleo vermelho O. Com esses corantes, os êmbolos aparecem como gotículas vermelho-alaranjadas, com vários mícrons de diâmetro, preenchendo as pequenas artérias e os capilares alveolares. Com os corantes de rotina, eles aparecem como espaços opticamente limpos nos lúmens vasculares. Clinicamente, o embolismo gorduroso está associado à insuficiência respiratória aguda (síndrome da angústia respiratória do adulto). Hemorragias petequiais cutâneas e conjuntivais e embolismo dos vasos retinianos são encontrados em aproximadamente metade dos casos.

Embolismo pelo líquido amniótico

Essa condição relativamente rara é causada pelo escape maciço de líquido amniótico para as veias uterinas. O líquido amniótico atinge a circulação venosa uterina como resultado da contração uterina vigorosa após a ruptura das membranas ou por incisões cirúrgicas no miométrio ou na endocérvice. Clinicamente, a condição é caracterizada por dispneia súbita, cianose, hipotensão sistêmica e morte durante ou imediatamente após o parto. O mecanismo da morte não é claro porque os êmbolos consistem de uma suspensão de escamas epiteliais, lanugo e detritos celulares, geralmente ocluindo alguns vasos sanguíneos pequenos. A morte é atribuída a uma reação anafilactoide ao líquido amniótico ou a uma coagulação intravascular disseminada pela ativação do mecanismo da coagulação pela tromboplastina do líquido amniótico.

Embolismo gasoso

Ar pode ser aspirado pelas veias durante tentativas de aborto, na indução de pneumotórax ou pneumoperitôneo artificial, colocação de cateteres venosos centrais ou várias outras circunstâncias. Os efeitos do embolismo gasoso dependem da quantidade de ar que chega à circulação e da rapidez de sua entrada. O volume de ar necessário para causar morte em humanos geralmente supera os 100mL. Em pessoas debilitadas, menor volume de ar pode ser fatal. A morte é causada pelo ar encarcerado e o bloqueio no trato de saída do ventrículo direito, sendo possível visualizar pequenas bolhas de ar nos pequenos vasos sanguíneos pulmonares.

Embolismo por corpo estranho

Uma ampla variedade de substâncias orgânicas ou inorgânicas pode entrar na circulação venosa e chegar aos pulmões. Esse tipo de embolismo é mais comum em certos grupos de viciados em drogas narcóticas. As drogas raramente são puras e, com frequência, sofrem adulteração com sementes de vegetais, talco e outras substâncias.

Assim como os outros tipos de êmbolos, o efeito dos corpos estranhos depende, em grande parte, da rapidez e da extensão da embolização. Partículas como fibras ou talco provavelmente produzem uma resposta inflamatória na parede das pequenas artérias pulmonares, com a formação de granulomas de corpos estranhos compostos por macrófagos e células gigantes multinucleadas. Se vários vasos sanguíneos forem envolvidos, a resistência vascular pulmonar pode elevar-se e conduzir a hipertensão pulmonar.