Pneumonia causada por bactérias Gram-negativas

Tradicionalmente, o tratamento tem sido feito com a administração de ampicilina, porém, atualmente, mais de 40% dos isolados de Haemophilus influenzae não tipáveis e mais de 50% dos organismos do tipo B são resistentes devido à produção de enzimas do tipo β-lactamase por parte das bactérias. Atualmente, antibióticos que surtem efeito são as cefalosporinas de terceira geração, combinações entre β-lactâmicos e inibidores de β-lactamase, macrolídeos de nova geração (azitromicina é mais efetiva do que a claritromicina) e fluorquinolonas. Um conjugado vicinal contra os organismos do tipo B está disponível, porém não é utilizado nos adultos com risco de pneumonia, e sim em crianças, com início aos 2 meses de idade, a fim de prevenir infecções invasivas como a meningite.

Pneumonia causada por bactérias Gram-

negativas

FIGURA 4-72

Bactérias Gram-negativas (BGN) entéricas constituem causas incomuns de PAC, porém têm sido relatadas em até 10% dos pacientes, particularmente naquelas com pneumonia adquirida em comunidades (PAC) relacionadas com unidades de tratamento intensivo. As BGN entéricas que têm sido relatadas como causadoras de PAC são Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Escherichia coli, Serratia marcescens e Acinetobacter spp. (que têm sido particularmente prevalentes na Ásia e nos veteranos de guerra da região do Golfo Pérsico). Com a separação dos pacientes com pneumonia associada aos cuidados de saúde (PACS) daqueles com PAC, a frequência de PAC por BGN pode ser relativamente baixa devido a muitos fatores de risco necessários para que esses organismos aloquem o paciente na categoria PACS. Riscos identificados para BGN na PAC incluem comorbidade pulmonar (em especial, doença pulmonar obstrutiva crônica, tratamento com corticosteroides e pacientes com bronquiectasia), provável aspiração, hospitalização prévia e tratamento prévio com antibióticos. Esses dois últimos fatores de risco são identificados, em geral, em pacientes com PACS. Os pacientes que residem em casas de saúde também podem apresentar-se frequentemente infectados com esses organismos, mas eles deveriam ser classificados como possuidores de PACS. Pacientes com PAC associada à BGN apresentam uma taxa de mortalidade maior do que pacientes com outras formas de PAC. Em geral, esses organismos são associados a choques sépticos e hiponatremia, e os pacientes podem apresentar malignidade subjacente, doença cardiovascular e histórico de fumante. Como discutido a seguir, as BGN são uma causa comum de pneumonia adquirida no hospital (PAH), especialmente pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM), respondendo pela maioria dos pacientes com um diagnóstico etiológico estabelecido. Mais detalhes sobre P. aeruginosa são fornecidos na seção sobre PAH.

Klebsiella pneumoniae é um bastonete Gram-negativo não encapsulado que causa tanto PAC quanto PAH, assim como abcessos pulmonares. Em geral, é adquirida por micro ou macroaspiração, a partir de uma orofaringe previamente colonizada. A imagem histológica é de áreas periféricas de edema com consolidação central. O organismo difere de outros patógenos associados à PAC devido ao fato de frequentemente levar ao desenvolvimento de uma pneumonia necrosante com infiltrados cavitários e formação de abcessos. Conhecida como pneumonia de Friedländer, nome do médico que primeiro observou essa condição, essa doença acomete predominantemente pacientes do sexo masculino e, em geral, indivíduos de meia-idade ou mais velhos, sendo o alcoolismo a condição coexistente mais comum.

Quando a PAC é causada por K. pneumoniae, a condição tem início repentino, apresenta tosse produtiva, dor pleurítica, tremores e colapso cardiovascular nos pacientes que apresentam uma doença crônica subjacente. Em geral, a tosse está associada a esputo, que, frequentemente, é espesso e purulento, com sangue (refletindo a necrose), ou o esputo é fino, com aparência de groselha (chamado “geleia de groselha”). Ao exame físico, o paciente aparenta estar intoxicado, apresenta febre alta e taquicardia, além de achados de consolidação lobar. Embora não seja comum ou específico, o achado radiográfico clássico é um abaulamento da fissura do lobo superior, geralmente no lado direito, representando uma consolidação lobar com abaulamento para baixo, devido ao denso infiltrado. Abcessos pulmonares e broncopneumonia também podem ocorrer como apresentações primárias, porém os abcessos pulmonares podem complicar a pneumonia, assim como uma pericardite, uma meningite ou um empiema. A síndrome do abcesso pulmonar associado a K. pneumonia difere daquela observada quando há infecção por bactérias anaeróbicas. Em comparação com os abcessos associados a bactérias anaeróbicas, a condição é mais aguda, o esputo não tem cheiro pútrido, cavitações múltiplas geralmente estão presentes e diabetes subjacente é mais comum.

O diagnóstico é realizado pela visualização de bastonetes Gram-negativos na coloração de Gram e no cultivo do esputo de um paciente com fatores de risco e características clínicas compatíveis. O tratamento dura aproximadamente 10 a 14 dias, dependendo da resposta clínica, geralmente com duas drogas que são ativas contra o organismo, de modo a garantir sua eficácia e evitar uma resistência emergente durante o tratamento. Cefalosporinas de terceira geração não devem ser utilizadas como agente único, pois podem selecionar positivamente organismos resistentes com β-lactamases cromossômicas indutíveis. Medicamentos antimicrobianos efetivos incluem aminoglicosídeos, penicilina antipseudomônica ou cefalosporinas de quarta geração, aztreonam, carbapenemicos ou, algumas vezes, fluorquinolonas. Em alguns hospitais, a infecção nosocomial causada por K. pneumoniae produtora de carbepenemase tem sido descrita. O tratamento dos pacientes infectados com esses organismos são desafiadores e, frequentemente, não tem êxito.