Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Apoplexia Hipofisária
FIGURA 5-32
Apoplexia Hipofisária Apoplexia hipofisária indica a presença de necrose hemorrágica da hipófise,
que geralmente ocorre em um macroadenoma hipofisário. Em alguns casos,
a hemorragia pode ocorrer dentro de lesões císticas (incluindo o cisto da
fenda de Rathke). Raramente, a apoplexia hipofisária pode ocorrer como
resultado de hemorragia dentro da glândula hipófise, na ausência de um
adenoma ou cisto. Apoplexia hipofisária é uma condição rara. Em
contraste, hemorragia assintomática dentro de adenoma hipofisário não é
incomum (ocorrendo em aproximadamente 15% dos pacientes com
adenomas hipofisários).
Pacientes com apoplexia hipofisária apresentam dores de cabeça intensas
de início agudo, que geralmente é considerada como a pior dor de cabeça já
experimentada. Náuseas e vômitos são bastante comuns, e a rápida
expansão dos conteúdos intrasselares geralmente leva à compressão do
quiasma óptico, causando defeitos no campo visual. Expansão lateral
resultando em compressão dos nervos que passam pelos seios cavernosos
(incluindo o terceiro, quarto, quinto e sexto nervos craniais),
frequentemente leva à diplopia, ptose, dor facial ou torpor. Pressão
intracranial elevada pode ocorrer, levando a diminuição do nível de
consciência. Interferência na função do hipotálamo pode levar a
manifestações de disfunções do sistema nervoso simpático, incluindo
arritmias ou distúrbios respiratórios.
Além disso, um pouco de sangue pode entrar no espaço subaracnoide,
provocando uma irritação meningeal, podem ocorrer febre e rigidez de
nuca. Análise do fluido cerebroespinal pode revelar a presença de células
vermelhas e aumento de conteúdo proteico. Portanto, é evidente que a
apoplexia hipofisária deve ser considerada diagnóstico diferencial para
pacientes com suspeita de hemorragia subaracnoide e meningite.
Pode ocorrer a insuficiência da hipófise com risco de vida como
resultado de hipoadrenocorticismo central (crise adrenal). Hipopituitarismo
anterior tem sido relatado em mais de 90% das apoplexias hipofisárias. Em
contraste, diabetes insípido central é incomum.
Apoplexia hipofisária é geralmente espontânea e ocorre frequentemente
com a apresentação de um adenoma hipofisário. Fatores de risco
identificados para o desenvolvimento de apoplexia hipofisária incluem
trauma, uso de anticoagulantes (incluindo heparina ou varfarina), distúrbios coagulantes e administração de agonistas de dopamina (incluindo
bromocriptina ou cabergolina) ou hormônios liberadores do hipotálamo.
A imagem de ressonância magnética geralmente revela um foco de
hipersensitividade (em imagens de T1 não contrastadas) dentro da massa
selar. Um nível de líquido pode estar evidente. Invasão do quiasma óptico
ou seio cavernoso está frequentemente presente. Exames laboratoriais
geralmente revelam evidência de hipopituitarismo.
Apoplexia hipofisária é uma emergência médica e neurocirúrgica. Esses
pacientes devem ser hospitalizados e no mínimo receber uma dose de
glicocorticoides como cobertura para o estresse para prevenir o
desenvolvimento de crise adrenal. Em nota, doses farmacológicas de
glicocorticoides são frequentemente administradas para minimizar efeitos
agudos de pressão da massa selar hemorrágica em estruturas vizinhas.
Pacientes com diminuição dos níveis de consciência ou outra evidência
de pressão intracraniana elevada, defeitos de campo visual, diplopia ou
ptose devem ser considerados para descompressão cirúrgica precoce (em
uma semana) realizada geralmente pela via transesfenoidal. A cirurgia
hipofisária antecipada está associada à recuperação mais completa dos
déficits de campo visual do que observação. Em contraste, pacientes que
mantêm níveis normais de consciência e apresentam aumento evidente da
pressão intracranial, defeitos do campo visual ou oftalmoplegia devem ser
observados. Tais pacientes devem ser selecionados para cirurgia hipofisária,
se a massa selar não regredir consideravelmente, após reabsorção da
hemorragia. As funções hipofisárias devem ser monitoradas e a prescrição
de terapias de reposição hormonal é necessária. Hipopituitarismo
geralmente é permanente, independente da realização de cirurgia.