Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Hipotensão Intracraniana/Cefaleia por Baixa Pressão do Líquido Cefalorraquiano
Hipotensão Intracraniana/Cefaleia por Baixa
Pressão do Líquido Cefalorraquiano
A cefaleia ortostática, uma dor de cabeça que ocorre na posição ereta e é
aliviada no decúbito, é a marca registrada da cefaleia por baixa pressão do
líquido cefalorraquiano (LCR). Tipicamente bilaterais, estas cefaleias
podem ser pulsáteis ou constantes e geralmente são agravadas por esforço,
ao abaixar-se ou com manobras de Valsalva. Elas podem ser acompanhadas
por uma variedade de sintomas, incluindo dor ou rigidez do pescoço,
náuseas e fotofobia. Alterações da audição associadas, como “audição
abafada”, tinidos ou hiperacusia, geralmente estão presentes. Tonturas,
borramento visual, diplopia (paralisia do sexto nervo), sintomas radiculares
no braço e, raramente, dormência facial também podem ocorrer. As
cefaleias podem ser diárias (geralmente no fim do dia) ou intermitentes.
Também podem estar presentes em uma apresentação aguda em trovoada,
mimetizando a hemorragia subaracnóidea.
A diminuição da pressão ou do volume do LCR pode estar relacionada
com hipovolemia, derivação excessiva de LCR ou um vazamento de LCR.
Quando o paciente está em posição vertical, ocorre tração das estruturas de
ancoragem sensíveis à dor do encéfalo, com descida ou “pendulação” do
encéfalo na abóbada craniana. Acredita-se que os sintomas de localização
dos nervos cranianos e do tronco encefálico sejam decorrentes de tração ou
compressão destas estruturas, embora as alterações auditivas possam estar
relacionadas com a alteração da pressão no sistema perilinfático da orelha
interna. Vazamentos de LCR podem ocorrer após qualquer trauma nas
meninges, incluindo uma punção lombar, injeção epidural ou cirurgia da
coluna. Também podem ocorrer espontaneamente por meio de vazamentos
de divertículos meníngeos ou fraqueza da dura-máter, como pode ser
observado em distúrbios do tecido conjuntivo. Quando o vazamento de
LCR é identificado, na maioria das vezes ele ocorre no nível da medula
espinal, mas raramente vazamentos intracranianos podem ocorrer por
defeitos da lâmina cribiforme ou seios. Estes pacientes podem apresentar
drenagem nasal clara, indicativa de rinorreia do LCR.
Pacientes com uma cefaleia ortostática devem ser avaliados por
ressonância magnética (RM) do encéfalo com contraste, procurando contraste paquimeníngeo difuso, descida das tonsilas do cerebelo
(mimetizando malformação de Chiari I), ocupação da fossa posterior,
diminuição do tamanho do ventrículo, descida do quiasma óptico, redução
do espaço pré-pontino, aumento da hipófise, ingurgitamento dos seios
venosos encefálicos e coleções de líquidos subdurais. Uma RM encefálica
normal não descarta cefaleia por baixa pressão de LCR e pode ser normal
em um terço dos casos. Se a história clínica for sugestiva, outros testes
podem ser úteis para identificar a presença de um vazamento de LCR. A
cisternografia por radioisótopos envolve a injeção de um radionuclídeo no
LCR e o monitoramento da velocidade com que ele sobe e se difunde ao
redor do encéfalo. Um vazamento de LCR pode ser demonstrado
diretamente pelo acúmulo do marcador radioativo no espaço extra-
aracnóideo ou indiretamente por demora na subida do marcador radioativo
até as convexidades cerebrais. Se houver suspeita de rinorreia por LCR,
compressas nasais são colocadas com a cisternografia para determinar se há
radioatividade nas secreções nasais. Beta-2 transferrina, que está presente
no LCR, pode ser detectada na rinorreia por LCR. A punção lombar pode
não ser necessária para o diagnóstico de cefaleia por baixa pressão. Quando
realizada, pode revelar uma pressão de abertura anormal a baixa (menos de
60 mm H O) e proteína normal a elevada no LCR. Pleocitose leve 2
(leucócitos de 10 a 50) também pode ocorrer.
A maioria das cefaleias decorrentes de baixa pressão de LCR é
autolimitada. Medidas conservadoras, como repouso no leito, cafeína e
aumento da ingestão de líquidos, são preconizadas como tratamentos de
primeira linha. Uma cefaleia persistente pode exigir um tampão sanguíneo
epidural. Se o local do vazamento for conhecido, o tampão sanguíneo pode
ser relativamente direcionado para este ponto. Em vazamentos espontâneos
do LCR, uma RM da coluna pode demonstrar coleções líquidas fora do
espaço aracnóideo, ingurgitamento do plexo venoso epidural ou divertículos
das meninges. A presença de divertículos meníngeos obviamente não
garante que este seja o local de vazamento do LCR. O método mais
confiável para detectar o local real do vazamento consiste em identificar o
extravasamento de LCR nos tecidos moles paraespinais, observado mais
facilmente em um mielograma por tomografia computadorizada (TC). Quando medidas mais conservadoras falharem, uma intervenção cirúrgica
pode ser considerada.