Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Tratamento da Enxaqueca
nervos cranianos afetados, sugerindo que a condição possa representar uma
neuropatia desmielinizante recorrente.
FIGURA 13-5
Tratamento da Enxaqueca
O tratamento clínico da enxaqueca envolve dois tipos de terapia:
tratamentos agudos ou abortivos, realizados no momento de um ataque para
detê-lo, e tratamentos profiláticos usados em base diária para diminuir a
intensidade e a frequência das cefaleias de enxaqueca.
Quando os ataques de enxaqueca ocorrem com pouca frequência (três
dias ou menos por mês) e não estão associados a sintomas neurológicos
prolongados, os tratamentos abortivos provavelmente são suficientes.
Contudo, o tratamento profilático diário deve ser considerado se (1) as
cefaleias geralmente forem incapacitantes para um paciente durante quatro
ou mais dias por mês, (2) a intensidade dos ataques, ou mesmo o medo de
um ataque, afetar negativamente a capacidade de um paciente realizar as
atividades normais da vida diária entre os ataques, (3) as cefaleias estiverem
associadas a déficits neurológicos que persistam além da duração da fase de cefaleia do ataque, (4) houver uma história de infarto encefálico associado a
enxaqueca ou (5) o paciente obtiver apenas um alívio incompleto em todos
os tratamentos abortivos tolerados.
A base do tratamento agudo da enxaqueca consiste em medicamentos
anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como naproxeno sódico ou
cetoprofeno e agonistas da serotonina, incluindo o derivado ergotamínico,
di-hidroergotamina (DHE) e os agonistas de serotonina seletivos 5-
hidroxitriptamina (5-HT) 1B e 5-HT 1D, as chamadas medicações
“triptanas” (sumatriptana, zolmitriptana, naratriptana, rizatriptana,
almotriptana, eletriptana e frovatriptana). DHE está disponível em
formulações intravenosas e intranasais. As “triptanas” estão disponíveis em
formulações injetáveis subcutâneas, orais e intranasais. A via de
administração preferível pode variar de um paciente para outro ou pode
variar com base nas características de um determinado ataque.
Por exemplo, ataques que despertem o paciente do sono em um estágio
totalmente desenvolvido ou que progridam muito rapidamente podem exigir
uma injeção subcutânea. Ataques que comecem enquanto o paciente está
acordado e aumentem gradualmente de intensidade podem responder bem a
uma formulação oral. Um AINE combinado a uma triptana pode fornecer
melhor alívio que uma triptana isolada.
A adição de um antiemético, como proclorperazina ou prometazina, pode
aumentar ainda mais a eficácia do tratamento agudo. Embora o uso de
medicações analgésicas inespecíficas contendo opiáceos ou butalbital
algumas vezes seja necessário em pacientes com contraindicações
conhecidas ao uso de AINES ou agonistas de serotonina, cautela é
aconselhada. O uso destas medicações mais de dois dias por semana pode
contribuir para um aumento da frequência e intensidade das cefaleias ao
longo do tempo.
Quando um tratamento profilático ou preventivo for necessário, como
indicado anteriormente, vários princípios gerais devem ser lembrados. Para
minimizar os efeitos colaterais, as medicações profiláticas devem ser
introduzidas em baixa dose e aumentadas gradualmente durante um período
de algumas semanas até a dose terapêutica pretendida. Quando a dose
terapêutica for atingida, o paciente precisará continuar com a medicação
durante pelo menos 4 a 6 semanas adicionais para avaliar a eficácia de
modo confiável. A descontinuação precoce pode privar o paciente de uma terapia potencialmente efetiva. Se os medicamentos não forem
completamente efetivos, mas forem bem tolerados como monoterapias,
então a combinação de dois agentes, um de cada classe diferente, pode ser
tentada, apesar do maior risco de efeitos colaterais. Infelizmente, não foi
examinado completamente de um modo prospectivo e baseado em
evidências se um benefício adicional é obtido com o uso de terapia
combinada. Para que seja considerado efetivo, o tratamento profilático deve
reduzir o número de dias de cefaleia por mês em pelo menos 50%.
O tratamento preventivo da enxaqueca é baseado em pelo menos seis
classes de medicação, incluindo bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol,
metoprolol, nadolol, propranolol e timolol), antidepressivos tricíclicos
(amitriptilina ou nortriptilina), AINEs (naproxeno sódico), bloqueadores do
canal de cálcio (verapamil), anticonvulsivantes (divalproato sódico,
topiramato e gabapentina) e suplementos nutricionais (riboflavina,
camomila [matricária] e petasite [butterbur]). Recentemente, a injeção de
toxina botulínica A representa uma estratégia profilática eficaz para
enxaqueca em pacientes com cefaleia enxaquecosas crônicas em mais de 15
dias por mês. Pacientes individuais podem perceber que um agente
preventivo é mais eficaz que outro. Infelizmente, no momento, não existe
um método para a seleção dos medicamentos além da tentativa e erro. Para
alguns indivíduos, tratamentos não farmacológicos, como terapia cognitiva-
comportamental e biofeedback, também desempenham um papel importante
no tratamento da enxaqueca.