Outras Síndromes Neuroimunológicas: Uma Superposição de Processos Primários e Paraneoplásicos

Outras Síndromes Neuroimunológicas: Uma

 

Superposição de Processos Primários e

 

Paraneoplásicos

Há um reconhecimento cada vez maior do papel dos mecanismos

imunológicos subjacentes a muitos transtornos neurológicos. A esclerose

múltipla é claramente o principal modelo de um transtorno

neuroimunológico do sistema nervoso central (SNC). A leucoencefalite

hemorrágica aguda, a encefalomielite disseminada aguda, a neuromielite

óptica e a síndrome do homem rígido são exemplos clássicos do SNC.

Outros transtornos autoimunes, como a encefalopatia por N-metil-d-

aspartato (NMDA), estão tendo um reconhecimento frequente. A síndrome

de Guillain-Barré e a miastenia gravis são os mais proeminentes transtornos

de unidades motoras periféricas mediados imunologicamente. A neuropatia

motora multifocal (NMtM) é um exemplo periférico cada vez mais

reconhecido e importante de uma síndrome mediada por mecanismos

autoimunes. Isso contrasta com o prognóstico terrível das doenças do

neurônio motor; seu reconhecimento, portanto, tem importância primordial

para o paciente.

Um neurologista experiente que se defronte com um transtorno clínico

incomum e aparentemente idiopático precisa estar sempre vigilante,

perguntando se um problema diagnóstico difícil poderia ter também uma

base neuroimunológica e a resposta clínica potencial eventual a uma terapia

imunossupressiva. A condição recentemente definida associada à exposição

ao encéfalo suíno é um exemplo de um transtorno neuroimunológico

ocupacional, induzido pelo ambiente e não reconhecido anteriormente. Esse

transtorno afetou 21 trabalhadores em duas indústrias de processamento de

carne. Cada um dos pacientes teve exposição ao tecido encefálico

aerossolizado por ocasião do abate dos porcos. Esse transtorno de

desenvolvimento rápido ocasionou uma síndrome neurológica subaguda,

que se caracterizou mais frequentemente por uma polirradiculoneuropatia

dolorosa, predominantemente sensitiva, evoluindo em um período de

apenas 4 semanas. Mais raramente houve o envolvimento do sistema

nervoso central, produzindo uma meningoencefalite ou uma síndrome de

mielite transversa.

Os estudos da condução nervosa localizaram as anormalidades aos

segmentos nervosos mais proximais e mais distais. Testes sensitivos e

autonômicos quantitativos demonstraram o envolvimento de grandes e

pequenas fibras sensitivas, assim como uma disfunção autonômica afetando

as fibras do suor. A aquisição de imagens por ressonância magnética

confirmou proeminentes anormalidades das raízes nervosas e dos gânglios

da raiz dorsal. As biópsias de nervos revelaram uma leve desmielinização,

degeneração axônica e inflamação perivascular. As proteínas do líquido

cefalorraquiano (LCR) estavam elevadas em muitos pacientes; em

contraste, não havia uma pleocitose liquórica significativa, exceto naqueles

indivíduos apresentando um envolvimento do sistema nervoso central.

Uma imunoglobulina G (IgG) neural reativa típica ocorreu no soro em

todos os pacientes e no LCR na maioria deles. Além disso, uma IgG dos

canais de potássio sensíveis à voltagem (VGKC) foi identificada em 79%

dos pacientes e uma IgG específica da proteína mielínica básica em 75%

deles. Quando foi identificada a provável exposição ocupacional facilitando

o mecanismo neuroimunológico, o método de coleta do encéfalo foi

abandonado e esse transtorno não ocorre mais. Entretanto, essa experiência

serve como um importante termômetro para o neurologista atento

considerando outras doenças misteriosas.

Por vezes os pacientes podem ter transtornos sistêmicos idiopáticos

subjacentes em que uma deterioração neurológica súbita e avassaladora,

com risco de vida potencial para o paciente, vem a ocorrer sem um

mecanismo desencadeante óbvio. É preciso levar-se em consideração que

fatores neuroimunológicos estão desempenhando um papel importante. Por

vezes o tratamento empírico por metilprednisolona, imunoglobulina

intravenosa (IGIV) e/ou plasmaférese (PFx) nesses contextos, mesmo que

não sejam identificados anticorpos específicos, pode se mostrar

ocasionalmente um salvador de vidas.

Um exemplo disso ocorreu com um colega que apresentou um

escleromixedema, uma condição dermatológica crônica incomum. Em um

período de 72 horas ele veio a apresentar fortes dores musculares

esqueléticas envolvendo os membros e a musculatura do tronco, incluindo o

abdome, em que havia uma dúvida inicial quanto a uma emergência

cirúrgica. Enquanto isso estava sob investigação evidenciaram-se súbitas

dificuldades respiratórias e cardiovasculares, seguidas por uma encefalopatia aguda, com confusão mental levando ao coma. A terapia

intensa por corticosteroides em altas doses e antibióticos não foi bem-

sucedida. Ele se tornou moribundo e apresentou posturas de descerebração.

A introdução emergencial da terapia por plasmaférese ocasionou melhoras

notáveis; ele acabou por retornar à prática clínica.

Não conseguimos determinar com certeza o que causou a crise aguda

nesse paciente; todavia, a resposta à imunoterapia apontou claramente um

mecanismo autoimune. Precisa-se considerar sempre essa possibilidade em

transtornos neurológicos agudos aparentemente indeterminados; por vezes

um período de prova terapêutica da terapia imunossupressiva pode salvar

vidas, ainda que não haja uma experiência “baseada em evidências”

anterior.

Os transtornos autoimunes paraneoplásicos são discutidos nas quatro

figuras subsequentes. Algumas síndromes reconhecidas inicialmente como

tendo uma conotação paraneoplásica nem sempre ocorrem em associação a

um câncer subjacente. A síndrome miastênica de Lambert-Eaton (SMLE) é

um exemplo excelente; embora historicamente associada ao câncer de

pequenas células do pulmão, ela é reconhecida atualmente como ocorrendo

não apenas em adultos jovens que não vieram a evidenciar

subsequentemente um câncer como também em crianças com idade de

apenas 8 anos. O mecanismo imunológico desencadeante dessas variantes

de SMLE ainda está por ser elucidado. Apesar disso, esses são pacientes

eminentemente tratáveis. Seu reconhecimento, portanto, tem uma

importância primordial.