Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Hematoma Epidural Agudo
FIGURA 14-10
Hematoma Epidural Agudo A incidência geral do hematoma epidural agudo (HED) após traumatismo
cefálico corresponde a aproximadamente 5%, mas chega a 10% em
pacientes que apresentam coma. HEDs quase sempre têm natureza
traumática. Há relatos raros de ocorrência espontânea em associação a
anticoagulação ou trombocitopenia. A apresentação clínica clássica consiste
em perda de consciência, que é seguida por um intervalo de lucidez e então
por cefaleia cada vez mais intensa e diminuição do nível de consciência.
Contudo, a maioria dos HEDs resulta de colisões automobilísticas e mais de
60% dos pacientes estão inconscientes na cena ou quando chegam ao
hospital.
A tomografia computadorizada mostra uma hiperdensidade oval ou
“lentiforme” de tamanho variável entre o osso e a dura-máter.
A localização clínica mais comum de um HED é a fossa temporal,
tipicamente em associação a uma fratura do osso temporal que lacera a
artéria meníngea média e provoca sangramento arterial. Isso pode promover
a conhecida síndrome de herniação transtentorial. Quando o lobo temporal
ipsilateral é forçado medialmente, o terceiro nervo é aprisionado contra o
tronco encefálico, resultando em dilatação da pupila ipsilateral. Conforme o
aumento da pressão se desenvolve, a artéria cerebral posterior ipsilateral
pode ficar tão comprimida que resulta em um AVE do lobo occipital, que
tipicamente é observado na TC um ou dois dias após o evento. Com o maior
desvio do encéfalo para o lado oposto, o tronco encefálico é comprimido e
o pedúnculo encefálico é forçado para a borda do tentório, criando o
chamado fenômeno de Kernohan e produzindo hemiparesia ipsilateral à
pupila dilatada. Se uma compressão intensa continuar por muito tempo,
hemorragias de Duret ocorrem no tronco encefálico devido à compressão
ou laceração das pequenas artérias perfurantes originadas da artéria basilar.
Estas hemorragias podem ser observadas na ressonância magnética (RM) e
pressagiam um prognóstico desfavorável.
Hematomas epidurais venosos também podem ocorrer e são mais comuns
na fossa posterior em crianças.
A seguir são apresentadas as diretrizes recém-publicadas pela Brain
Trauma Foundation (New York) para o tratamento do HED:
• Um HED de mais de 30 cm3 deve ser evacuado por cirurgia,
independentemente da pontuação do paciente na Escala de Coma de
Glasgow (GCS).
• Um HED de menos de 30 cm3, com espessura inferior a 15 mm e com
um desvio da linha média de menos de 5 mm em pacientes com GCS
acima de 8 sem déficits neurológicos focais pode ser tratado de modo
conservador, com TCs seriadas e observação neurológica atenta em um
centro neurocirúrgico.
• Recomenda-se veementemente que pacientes com HED agudo em coma
(GCS < 9) com anisocoria sejam submetidos à evacuação cirúrgica
assim que possível.
Em uma situação de urgência real, quando, por exemplo, o clima ou a
distância impeçam que o paciente seja levado a um centro com
possibilidade de neurocirurgia, uma trepanação pode liberar sangue
suficiente para salvar a vida. O tratamento definitivo consiste na evacuação
por um grande retalho ósseo para trauma. Um ponto de sangramento ativo
virtualmente é quase sempre encontrado na dura-máter. Algumas vezes,
pode ser observado um sangramento originado de baixo do lobo temporal e
será encontrada uma artéria meníngea média lacerada na região do forame
espinhoso ou em seu interior. Com um tratamento rápido e agressivo, a
mortalidade em todas as faixas etárias e todas as pontuações da GCS é
inferior a 10%.