Diagnóstico Diferencial de Tumores do Sistema Nervoso Central

Diagnóstico Diferencial de Tumores do

 

Sistema Nervoso Central

Embora os avanços metodológicos na aquisição de imagem tenham

aumentado a incidência de diagnósticos de tumores do SNC, outras lesões

do encéfalo podem parecer semelhantes a neoplasias. As mimetizações

incluem lesões inflamatórias (secundárias a desmielinização), doença

autoimune, infecção e/ou necrose por radiação. Estas lesões geralmente

consistem em massas expansivas, resultando em manifestações clínicas

semelhantes, o que destaca a importância do exame histopatológico. Nesta

seção, consideraremos alguns dos diagnósticos diferenciais de tumores

encefálicos.

 

Esclerose Múltipla

A esclerose múltipla (EM) é a doença desmielinizante mais comum do

sistema nervoso central. As imagens típicas revelam múltiplas lesões em

um padrão característico, como “dedos de Dawson” (lesões

periventriculares orientadas perpendicularmente ao eixo longo do ventrículo

lateral na sequência de recuperação de inversão com atenuação de fluido

[FLAIR]). Estas placas exercem um efeito de massa muito pequeno. As

lesões ativas geralmente são contrastadas, representando a degradação da

barreira hematoencefálica. A EM tumefativa constitui um subtipo especial

que afeta pacientes na segunda ou terceira década de vida. A imagem revela

massas semelhantes a tumores grandes (maiores que 2 cm), que

demonstram contraste em anel incompleto, com a área incompleta tocando

a substância cinzenta cortical ou os núcleos da base. Estas lesões podem

estar associadas a efeito de massa e edema vasogênico. Ao contrário de

tumores encefálicos hipercelulares, estas lesões tendem a exibir um volume

sanguíneo encefálico relativamente baixo em imagens de perfusão e um

aumento do coeficiente de difusão aparente (ADC) nas sequências de

difusão. Além disso, a espectroscopia por ressonância magnética pode

ajudar a distinguir lesões desmielinizantes de neoplasias. A apreciação da

história clínica em conjunto com testes auxiliares, como estudos do líquido

cefalorraquiano (LCR) ou de potenciais evocados, podem ajudar a

diferenciar doença desmielinizante de tumores do SNC.

Sarcoidose

A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica que pode afetar

o sistema nervoso central. Aproximadamente 5% dos pacientes com

sarcoidose conhecida manifestam neurossarcoidose, embora a apresentação

recente também seja possível. Inicialmente se desenvolve nas

leptomeninges, permitindo a entrada do processo inflamatório no

parênquima encefálico, onde massas granulomatosas podem se desenvolver.

Existe uma predileção pelos nervos cranianos, hipotálamo e hipófise, porém

qualquer parte do sistema nervoso central pode ser afetada. Nos exames de

imagem, a neurossarcoidose pode se manifestar com contraste meníngeo ou

paquimeníngeo em associação a lesões não contrastadas da substância

branca periventricular. Com envolvimento dos nervos cranianos, contraste

pode ser observado ao longo dos nervos, embora a porção extracraniana

seja afetada com mais frequência. O contraste de nódulos granulomatosos

no parênquima e lesões de massa dural é mais comum. Com uma frequência

relativamente alta de envolvimento das leptomeninges, a neurossarcoidose

pode ser confundida com meningite carcinomatosa. Novamente, a história

clínica, exames de imagem sistêmicos e estudos de LCR devem ser

considerados para diferenciar as duas.

 

Efeitos da Radiação

Desde o estabelecimento da quimiorradioterapia como padrão de cuidados

para os glioblastomas, tem havido uma percepção crescente de um

fenômeno chamado “pseudoprogressão”, no qual as imagens pós-

tratamento revelam a presença de lesões contrastadas secundárias a um

dano por radiação, resultando em aumento da permeabilidade capilar e

degradação da barreira hematoencefálica. Eventualmente, estas lesões

diminuem de tamanho ou estabilizam sem necessidade de tratamento

adicional. As evidências sugerem que estes efeitos relacionados com o

tratamento ocorrem mais frequentemente com o uso de temozolomida e

estão significativamente correlacionados com o estado de metilação do

promotor O6-metilguanina–DNA-metiltransferase (MGMT). Clínica e

radiograficamente, a pseudoprogressão pode ter aspecto e comportamento

idênticos a uma progressão tumoral real. Estudos adjuntos, como imagens

de ressonância magnética contrastada com ponderação de suscetibilidade dinâmica e tomografia por emissão de pósitrons (PET), podem ser úteis. A

pseudoprogressão tipicamente exibe baixo volume sanguíneo encefálico e é

“fria” nas imagens PET, enquanto a progressão tumoral apresentará volume

sanguíneo encefálico elevado e será metabolicamente ativa.

Ocasionalmente, a biópsia da lesão pode ser necessária para estabelecer o

diagnóstico correto e a conduta apropriada.

 

Abscesso Encefálico

Abscessos intracranianos podem ser muito semelhantes a tumores

encefálicos císticos ou necróticos. Ambos aparecem como lesões com

contrastes anulares e efeito de massa associado, causando déficits

neurológicos associados. Febre nem sempre está presente e é encontrada

apenas em menos da metade dos pacientes. Outros parâmetros diagnósticos

de infecção, como leucocitose, elevação da velocidade de

hemossedimentação (VHS) e hemoculturas positivas, não estão presentes de

modo confiável em pacientes afetados por abscesso encefálico. Estudos

como punção lombar são menos úteis porque os achados geralmente são

menos específicos e as culturas raramente são positivas. Segundo relatos, a

espectroscopia de ressonância magnética com prótons (ERM) e as imagens

de ponderação de difusão são úteis para diferenciar abscessos de lesões não

piogênicas, com abscessos exibindo um perfil metabólico específico na

ERM e sinal hiperintenso na imagem por difusão.