Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Outras Questões de Reabilitação: Disfagia/ Treino de Marcha/ Síndrome do Encarceramento
Outras Questões de Reabilitação: Disfagia/
Treino de Marcha/ Síndrome do
Encarceramento
Disfagia
A maioria dos pacientes com AVE tem disfagia, tipicamente nas fases de
engolir orais e faríngeas. Estes sintomas podem estar relacionados
variadamente a infartos de áreas anatômicas diferentes, predominantemente
do tronco encefálico e, por vezes, córtex ou cápsula interna. Sintomas
relacionados com (1) manipulação ruim de alimentos no interior da boca
incluindo na propulsão do bolo em direção à orofaringe; (2) movimento
incompleto do bolo através da faringe; (3) fechamento da epiglote-laringe
ruim; (4) dificuldade de fechamento das cordas vocais, aumenta o risco de
aspiração. O diagnóstico e a definição dos tipos de disfagia são avaliados
por um fonoaudiólogo clínico. Algumas vezes, estudos suplementares são
úteis: estudo videofluoroscópico com bário ou teste de deglutição com
avaliação endoscópica.
O manejo terapêutico da disfagia é multidimensional, incluindo a ênfase
na higiene oral. Exercícios de amplitude de movimento, força e
coordenação motoras orais, incluindo lábios, língua, mandíbula, músculos
respiratórios e adução da corda vocal, são realizados 5 a 10 vezes por dia.
Estratégias compensatórias incluem rotação da cabeça para o lado mais
fraco, colocar o queixo para dentro enquanto engole, e engolir seco entre o
bolo alimentar para reduzir o risco de aspiração. Estes programas são
iniciados tão logo quanto o paciente esteja alerta o suficiente para
compreender as instruções. Modernos protocolos terapêuticos para AVE
enfatizam estas modalidades para evitar pneumonias por aspiração, que
prolongam a hospitalização, muitas vezes necessitando de cuidado intensivo
e aumentando as fatalidades.
Transtornos da marcha
As abordagens terapêuticas para os pacientes com distúrbios da macha após
um AVE focam inicialmente na estabilização muscular proximal, muitas vezes usando técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva para
recuperar o melhor controle da extremidade distal. A terapia pode usar
feedback verbal ou visual para posicionamento mais simétrico dos pés, com
uma base de apoio mais estreita e uso de uma abordagem passo a passo para
melhorar o equilíbrio e a estabilidade da marcha, trabalhando em turnos,
andando para trás e para os lados, passos para cima ou para baixo e usando
obstáculos externos progressivos. Estratégias como o uso de andadores para
mais apoio externo e uso de pesos nos tornozelos para melhorar o feedback
proprioceptivo têm também sido utilizadas com algum sucesso em
pacientes com marcha atáxica.
O treino de marcha deve ser iniciado quando o paciente tem controle
postural suficiente para manter uma postura em posição vertical. Barras
paralelas e a assistência de um ou mais terapeutas pode ser necessária nos
estágios iniciais. Órteses de tornozelo e pé (AFO) apoiam os músculos
paréticos e proporcionam estabilidade para as articulações de joelho e
tornozelo de pacientes com hemiplegia durante a transferência e o treino de
marcha. Novas tecnologias que permitem que os pacientes comecem o
treino de marcha mais cedo e facilitam a recuperação motora incluem
dispositivos robóticos e órteses de estimulação funcional elétrica para
descarga parcial de peso na extremidade inferior.
O treino de marcha em pacientes com hemiplegia concentra o tratamento
sobre as partes componentes do ciclo da marcha. O paciente inicia a marcha
deslocando o peso em direção à perna mais forte, a fim de tirar o peso da
perna parética. O paciente é então instruído a flexionar o quadril acometido,
minimizando a rotação externa e usando a inércia da perna para balançá-la
em direção para uma posição ligeiramente anterior e lateral, idealmente
fazendo contato no calcanhar em vez de no antepé. A liberação do artelho e
o choque do calcanhar durante a fase de apoio da marcha são normalmente
auxiliados por uma órtese que auxilia na dorsiflexão. É dito então ao
paciente que contraia o quadríceps e os glúteos no lado parético, antes de
mudar o seu peso para o lado parético, com o objetivo de diminuir o peso e
avançar com a perna mais forte. O treino de marcha hemiparética mais
avançado se concentra em melhorar a simetria da marcha trabalhando na
flexão do quadril, na mudança da descarga de peso, duração do apoio,
posicionamento dos pés e oscilação do braço. No entanto, os pacientes
muitas vezes necessitam de outras intervenções, incluindo meios farmacológicos, tais como Botox ou Baclofen (agonista do ácido γ-
aminobutírico [GABA]) para controle do tônus, para impactar
significativamente a qualidade da marcha.
Síndrome do encarceramento
Pacientes com síndrome do encarceramento resultante de trombose basilar
(Fig. 9-21) se beneficiam de reabilitação intensiva. Embora a maioria dos
pacientes permaneça “encarcerada”, alguns pacientes podem recuperar a
função motora ao longo do tempo, ocorrendo até um ano pós-AVE. As áreas
de atuação são a terapia para disfagia, comunicação, função respiratória,
treino para sentar, mobilidade e quando possível, atividades de vida diária.
Dispositivos de aumento da comunicação desencadeados por interruptores
sensíveis ou sistemas de rastreamento ocular podem permitir que os
indivíduos se comuniquem, controlem seu ambiente e usem entretenimento
baseado no computador.
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