Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Traumatismos Cranianos
FIGURA 14-8
Traumatismos Cranianos As forças mecânicas que resultam em lesões traumáticas do encéfalo podem
produzir uma variedade de diferentes danos estruturais, cada qual exigindo
um tratamento clínico ou cirúrgico diferente.
Antes da introdução da tomografia computadorizada (TC), as
radiografias simples do crânio tinham importância vital para a avaliação de
pacientes com traumatismos cefálicos. A presença de uma fratura de crânio
sugeria fortemente a possibilidade de uma lesão intracraniana importante
subjacente. Fratura está presente em 66% a 100% dos pacientes com
hematoma epidural, 18% a 60% com hematoma subdural agudo e 40% a
80% com contusões ou hematoma intraencefálico. Estas lesões
intracranianas hoje são identificadas imediatamente pela TC e uma fratura
de crânio associada muitas vezes é percebida apenas incidentalmente.
Contudo, há vários tipos de fratura de crânio que têm importância clínica.
A mais clássica é a fratura basilar do crânio, que pode estar associada a
vazamento do líquido cefalorraquiano (LCR) e lesão dos nervos cranianos.
Uma fratura basilar do crânio é relatada em até 25% dos pacientes que
sofrem um trauma cefálico. Mesmo com a TC, fraturas basilares do crânio
podem não ser identificadas devido a sua orientação em relação ao plano do
exame. Cortes finos especiais ou visões coronais podem ser necessários. A
maioria das fraturas basilares do crânio ocorre no osso petroso ou na fossa
anterior do crânio. Fraturas do clivo são menos comuns. As fraturas ósseas
petrosas podem ocorrer em sentido transversal ou longitudinal e sua
orientação predispõe a várias complicações.
A apresentação clínica clássica de uma fratura óssea petrosa é o sinal de
Battle — um hematoma retromastoideo. Olhos de guaxinim — hematomas
periorbitais — podem ser observados nas fraturas da base do crânio
anteriores. Vazamentos de LCR, otorreia ou rinorreia são relatados em
aproximadamente 10% dos pacientes com fraturas da base do crânio.
Otorreia típica está associada a fraturas petrosas, enquanto rinorreia pode
derivar de fratura da fossa anterior, drenando pela lâmina cribiforme ou
mesmo de fratura do osso petroso, drenando pela tuba auditiva. Em
qualquer caso, com repouso no leito e elevação da cabeça, o vazamento de
LCR cessa espontaneamente em mais de 85% dos pacientes. A
administração de antibióticos não é aconselhada porque pode predispor a
infecções resistentes a antibióticos. Vazamentos persistentes podem ser tratados com um dreno lombar; apenas um pequeno número exige reparo
cirúrgico direto ou endoscópico.
Se houver qualquer dúvida se a drenagem líquida, derivada do nariz ou
da orelha, representa LCR, o fluido pode ser analisado para glicose, que
tipicamente está acima de 30 mg/ml no LCR ou β-2-transferrina, que é
encontrada apenas no LCR.
Lesões dos nervos cranianos podem complicar até 5% dos casos de
fratura da base do crânio, sendo que a mais comum é a lesão do nervo facial
em associação a fraturas petrosas. Este tipo de lesão pode ocorrer em até
50% dos pacientes com fraturas transversais e 20% com fraturas
longitudinais. O nervo facial é especialmente propenso a lesões no estreito
canal do nervo facial (de Falópio) quando ocorre edema ou por compressão
de fragmentos fraturados. Se a paralisia facial for imediata e completa, a
chance de recuperação é pequena. Lesões menores tendem a exibir boa
recuperação e esteroides são usados com frequência para tratamento.
Alguns preconizam a exploração cirúrgica precoce e descompressão do
nervo.
Outros dois tipos de fratura de crânio requerem uma conduta clínica
específica: fraturas abertas com afundamento e fraturas do seio frontal.
Costuma-se dizer que as fraturas de crânio abertas, ou compostas, com
afundamento estão associadas a infecção e epilepsia pós-traumática.
Definitivamente estão associadas a uma lesão encefálica subjacente
potencialmente importante. Até recentemente a prática comum consistia em
operar todas estas fraturas. A literatura contemporânea, porém, mostra que
o risco de epilepsia pós-traumática não aumenta de modo significante e o
risco de infecção pode ser maior em pacientes tratados cirurgicamente que
nas abordagens não cirúrgicas. Portanto, parece possível tratar de modo
conservador todas as fraturas, exceto as mais contaminadas e cominutivas,
com uma segurança razoável.
A principal preocupação nas fraturas do seio frontal é o estado da parede
posterior do seio, com a possibilidade de violação da dura-máter e o risco
de vazamento de LCR, pneumocéfalo e infecção. Como regra geral, a não
ser que haja uma evidência clara de vazamento de CSF ou pneumocéfalo
com fragmentos da parede posterior deslocados de mais de 3 a 4
milímetros, a conduta não cirúrgica geralmente é efetiva. Entretanto, alguns preconizam a cirurgia na maioria das fraturas do seio frontal para prevenir o
desenvolvimento de uma mucocele.