Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Transtorno Obsessivo-compulsivo
FIGURA 4-9
Transtorno Obsessivo-compulsivo Introdução
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é diagnosticado com base em
pensamentos recorrentes e intrusivos, conhecidos como obsessões, e/ou
comportamentos ou rituais compulsivos. As obsessões ou compulsões são
reconhecidas pelo paciente, pelo menos em algum ponto, como excessivas
ou irracionais, levando a um sofrimento ou comprometimento funcional
marcante; elas podem consumir tempo demais. Esses sintomas são sentidos
como intrusivos e inapropriados, não se tratando simplesmente de
preocupações excessivas a respeito de eventos do mundo real.
Múltiplos subtipos de TOC são identificados essencialmente com base
em análise fatorial. Obsessões típicas podem incluir medos de
contaminação, transgressão sexual/religiosa ou outras trangressões morais,
ferir os outros, ou doença não reconhecida. As compulsões podem incluir
acumulações, verificações, limpeza e ordem. Dentre esses, o sintoma mais
comum é o comportamento de verificação, visto em quase 80% dos casos,
seguido pelo comportamento de acumulação. Os pacientes podem, por
exemplo, checar repetidamente se o fogão está desligado, reler parágrafos
em busca de erros tipográficos, ou entrar em contato com familiares para
confirmar que estão bem. O importante é que esse tipo de comportamento
não ocorre uma vez só, mas pode persistir por horas em um evento. A
acumulação geralmente envolve jornais, recibos ou outros documentos, até
o ponto em que as casas desses pacientes tornam-se apinhadas e até mesmo
inseguras. Importante enfatizar que as compulsões podem ser rituais
mentais também: a necessidade de contar ou dizer uma oração para impedir
um evento catastrófico, por exemplo. O TOC é altamente comórbido com
outros transtornos psiquiátricos, particularmente transtornos de ansiedade,
transtornos do humor (particularmente transtorno bipolar) e transtornos de
uso abusivo de substâncias ou controle de impulsos. O TOC é por vezes
observado em indivíduos com a síndrome de Tourette.
Estudos epidemiológicos indicam uma prevalência vitalícia em torno de
2% entre a população geral, sendo que 1% relata sintomas nos últimos 12
meses. Sintomas subliminares podem ser bem mais comuns, com até um
quarto dos pacientes relatando algumas obsessões e compulsões vitalícias.
A média de idade na manifestação do transtorno é entre 19 e 20 anos, mas
até um quarto dos homens pode manifestar o transtorno antes dos 10 anos de idade; a incidência entre mulheres cresce na adolescência. Novos casos
são raramente observados depois dos 35 anos de idade. Estudos de gêmeos
e famílias sugerem que o TOC é um transtorno hereditário, particularmente
o TOC de início na infância, sendo que entre 45% e 65% do ônus é
decorrente de risco hereditário.
Apresentação clínica
Os sintomas de TOC geralmente são crônicos e contribuem para um
prejuízo funcional e social significante, embora sua gravidade possa oscilar
com o tempo. O tratamento do TOC se baseia tipicamente em terapia
cognitivo-comportamental, tratamento medicamentoso ou ambos; os
tratamentos individuais têm tamanhos de efeito semelhantes. Mais
comumente, inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou o
antidepressivo tricíclico clopramina são prescritos; essas medicações podem
demandar dosagens e duração de tratamento maiores (i.e., 12 semanas ou
mais) para provocar uma resposta, comparados ao tratamento de outros
transtornos psiquiátricos. Uma variedade de novas modalidades de
farmacoterapias está sob investigação. Um tratamento emergente para TOC
refratário é a estimulação encefálica profunda em regiões como o núcleo
subtalâmico.
Fisiopatologia
Estudos de imageamento e outros estudos implicam circuitos
corticoestriados-talâmicos na fisiopatologia dos sintomas de TOC, mas
investigações recentes sugerem uma rede de certa forma mais ampla. O
imageamento funcional concentrou-se particularmente no córtex caudado,
no córtex orbitofrontal e no córtex do cíngulo anterior. Em um modelo,
pensamentos intrusivos estão associados a uma atividade maior no córtex
orbitofrontal, enquanto a sensação de ansiedade está associada à ativação do
córtex do cíngulo anterior. A investigação do TOC é facilitada pela
disponibilidade de modelos experimentais em roedores com sintomas
semelhantes ao TOC, particularmente um comportamento de cuidado
excessivo com a aparência. A despeito da eficácia de antidepressivos
serotonérgicos nesse transtorno, o papel da neurotransmissão glutamatérgica vem recebendo cada vez mais atenção com base em estudos
em animais e dados genéticos.
Em casos raros, os sintomas de TOC podem surgir em crianças depois de
uma infecção estreptocócica, um fenômeno conhecido como transtornos
neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos associados a infecções
estreptocócicas (PANDAS). Essa síndrome tem atenção concentrada no
papel dos gânglios da base e mecanismos imunes no TOC.