Cuidados Neurológicos Intensivos e Conduta após Lesão Encefálica Traumática

Cuidados Neurológicos Intensivos e

 

Conduta após Lesão Encefálica Traumática

O tratamento de um paciente com lesão grave é difícil e geralmente requer

uma abordagem de equipe. A fisiologia sistêmica e intracraniana pode

variar em momentos diferentes. Em 1996, a Brain Trauma Foundation, em

associação com a American Association of Neurologic Surgeons, publicou

as primeiras diretrizes baseadas em evidências para a conduta médica em

LET grave.

A primeira prioridade em LET grave é estabelecer uma ressuscitação

fisiológica rápida e completa, que inclui vias respiratórias seguras e a

manutenção de uma saturação de O acima de 90% e de uma pressão 2

arterial sistólica acima de 90 mmHg. Se já não tiver sido realizada, a

intubação endotraqueal deve ser efetuada em qualquer paciente com GCS

menor que 9 ou que continue hipóxico apesar da suplementação de

oxigênio. É rotina inserir um acesso arterial para registro contínuo da

pressão arterial (PA). Acessos centrais ou de Swan Ganz podem ser úteis

para orientar a ressuscitação com fluidos.

A ressuscitação ótima e a manutenção de líquidos intravenosos foram

discutidas anteriormente.

Quando o paciente estiver clínica e cirurgicamente estabilizado, a

prioridade seguinte é estabelecer o monitoramento da pressão intracraniana

(PIC) em pacientes com uma GCS menor que 9 que apresentem imagens de

tomografia computadorizada (TC) anormais. O monitoramento da PIC

também é importante em pacientes comatosos com TC normal se duas das

seguintes condições estiverem presentes: idade maior que 40 anos, PA

sistólica menor que 90 mmHg ou postura motora anormal unilateral ou

bilateral.

Existem vários dispositivos para monitoramento da PIC. O cateter

intraventricular é considerado o padrão-ouro e também permite a drenagem

do líquido cefalorraquiano (LCR) quando a PIC estiver elevada. Contudo, a

colocação de um cateter ventricular pode ser difícil em um encéfalo

edemaciado e/ou com desvio e uma variedade de monitores

parenquimatosos podem servir como substitutos razoáveis.

A saturação de oxigênio encefálico (PBo ) está sendo cada vez mais 2

monitorada em LET grave; contuso, sua verdadeira utilidade é incerta. As

informações iniciais sugerem que uma PBo de menos de 20 mmHg possa 2

estar associada a piores evoluções, mas não está claro se isso representa a

gravidade da lesão encefálica subjacente ou uma “lesão secundária”

potencialmente tratável.

Com menos frequência é usada a microdiálise encefálica, que pode medir

uma variedade de neurotransmissores e metabólitos, como glutamato,

aspartato e lactato. Também não está claro como as informações obtidas

deste modo afetarão a instituição de uma terapia específica.

O ponto central do tratamento da LET grave é o controle da PIC e, por

extensão, da pressão de perfusão encefálica (PPC). PPC corresponde à

pressão arterial média menos a PIC e é o determinante do fluxo sanguíneo

encefálico. Como foi observado, uma PIC persistentemente elevada (maior

que 20 mmHg) está associada a uma mortalidade importante. Uma PPC

ideal geralmente está na faixa de 60 a 70 mmHg.

As terapias de primeira linha para controle da PIC incluem sedação,

paralisação, elevação da cabeceira do leito para 20 a 30 graus e prevenção

de hipertermia (> 38,5 °C).

O manitol é o agente farmacológico usado com mais frequência para

reduzir a PIC. A ação primária do manitol está na indução de um gradiente

osmótico entre o plasma e as células, removendo assim o líquido do edema

do encéfalo para a circulação. Isso causa uma expansão do volume

sanguíneo e uma possível elevação da pressão arterial, mas em última

análise resulta em uma diurese que pode abaixar a pressão arterial. Os

efeitos secundários do manitol incluem uma redução da viscosidade do

sangue, que aumenta o fluxo sanguíneo encefálico e o fornecimento de

oxigênio ao encéfalo. As doses efetivas de manitol variam de 0,25 g/kg a 1

g/kg e causam redução da PIC em 15 a 30 minutos.

Uma vez que o manitol é um diurético osmótico, ele é totalmente

excretado pelos rins e por isso deve ser usado com cautela em pacientes

com insuficiência renal. É importante acompanhar o sódio sérico e a

osmolaridade e limitar o uso se o sódio sérico estiver elevado acima de 155

mEq/L ou a osmolaridade for maior que 320 mOsm/L.

Solução salina hipertônica (3%) está sendo cada vez mais usada para

tratar a hipertensão intracraniana. Seu mecanismo de ação consiste na

eliminação do líquido do edema por fluxo maciço. Outros possíveis

benefícios incluem imunomodulação — prevenção da aderência de

leucócitos e liberação de prostaglandinas — e inibição da excitotoxicidade.

Tipicamente, as doses administradas constituem bolos de 250 mL ou uma

infusão contínua de 1 mL/kg/h. Como com o manitol, o uso deve ser

limitado se o sódio sérico exceder 155 mEq/L ou a osmolaridade 320

mOsm/L.

FIGURA 14-17

 

A hiperventilação pode diminuir a PIC rapidamente ao causar

vasoconstrição e reduzir o volume sanguíneo intracraniano. A hiperventilação profilática prolongada antigamente representava a base do

controle da PIC, mas foi descoberto que ela piora a evolução,

provavelmente pela indução de isquemia. Atualmente, recomenda-se que a

hiperventilação seja usada apenas por curtos períodos e que a Pco seja 2

mantida acima de 30 mmHg.

Se a PIC não puder se controlada apesar destas medidas, a terapia com

barbitúricos em alta dose pode ser necessária. Isso suprime o metabolismo e

reduz a demanda de fluxo sanguíneo encefálico. O paciente, porém, deve

estar hemodinamicamente estável porque os barbitúricos podem ter um

efeito depressor cardíaco direto. Pentobarbital é o barbitúrico mais usado.

Uma dose de ataque típica corresponde a 10 mg/kg durante 30 minutos,

seguida por 5 mg/kg por hora em três doses, com uma dose de manutenção

de 1 mg/kg/h. O monitoramento eletroencefalográfico contínuo é

necessário, já que a meta da terapia é induzir uma supressão de surto.

A craniectomia descompressiva (CD) chegou para suplantar os

barbitúricos como tratamento “final” para elevações intratáveis da PIC.

Introduzida originalmente na década de 1960, o procedimento perdeu

adeptos porque, embora a mortalidade fosse reduzida após LET grave, a

qualidade da sobrevida permanecia inalterada. O procedimento envolve a

remoção de grandes porções do crânio em uma tentativa de controlar a PIC.

Na última década, muitos artigos publicados sobre CD utilizaram diferentes

critérios baseados na PIC para a realização do procedimento, como PIC

acima de 20 mmHg por mais de 30 minutos ou PIC acima de 30 mmHg por

mais de 20 minutos. Independentemente dos critérios usados, existe uma

correlação direta entre a quantidade de osso removida e a capacidade de

controlar a PIC. Ocorre uma redução de menos de 40% na PIC se a

remoção óssea for inferior a 8.000 mm3 e uma redução maior que 80% com

a remoção de mais de 12.000 mm3.

A CD pode ser unilateral ou bilateral. Quando unilateral, o osso é

removido da margem supraorbital anteriormente até o ínio posteriormente,

superiormente até 1 cm do seio sagital superior e inferiormente, até o

assoalho da fossa temporal. A CD bilateral tipicamente bifrontal, da

margem supraorbital até atrás da sutura coronal (incluindo uma

descompressão subtemporal generosa), deixando uma faixa de 1 cm de osso

sobre o seio sagital superior. O osso é preservado para reposição mais tarde, por implante no subcutâneo abdominal ou por congelamento. A reposição

tipicamente é efetuada em 1 a 3 meses. Alguns autores preconizam a

reposição do osso antes da alta hospitalar para minimizar o risco de

infecção, especialmente se o osso tiver sido implantado, e outras

complicações associadas à CD. Mais de 20% dos pacientes desenvolvem

hidrocefalia sintomática ou higromas subdurais após a CD. Isso está

relacionado em parte com a exposição do encéfalo à pressão atmosférica

após a normalização da PIC.

Embora a CD possa ser muito eficaz para controlar a elevação da PIC,

ainda é incerto se ela melhora a qualidade da sobrevida. Uma meta-análise

de Cochrane sobre os poucos dados prospectivos e randomizados existentes

atualmente determinou uma probabilidade de 50% de evolução

desfavorável após a CD. O Decompressive Craniotomy (DECRA) Trial

(Estudo de Craniotomia Descompressiva) sobre CD foi publicado

recentemente e, em adultos com LET difusa e hipertensão intracraniana

incontrolável, foi constatado que a CD bifrontal precoce diminuiu a pressão

intracraniana e a duração da permanência na unidade de terapia intensiva

(UTI), mas foi associada a evoluções mais desfavoráveis.

 

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