Infecções no Hospedeiro Imunocomprometido

Infecções no Hospedeiro

 

Imunocomprometido

Existem quatro infecções do sistema nervoso central (SNC) únicas ao

hospedeiro imunocomprometido. Elas são leucoencefalopatia multifocal

progressiva, um abscesso encefálico devido a Nocardia asteroides,

meningite devido a Listeria monocytogenes e toxoplasmose.

 

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva

A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) é uma doença causada

pelo vírus JC, um poliomavírus adquirido na infância, estabelece infecção

latente nos rins e órgãos linfoides, e sofre reativação quando ocorre

imunossupressão celular. Em função de a LMP ser uma infecção viral de

oligodendrócitos causando áreas focais de desmielinização, a apresentação

clínica é a de déficits neurológicos focais ou multifocais, incluindo

hemianopsia, hemiparesia, ou afasia. Na neuroimagem, as lesões são

localizadas na substância branca hemisférica subcortical, poupando as

fibras em U, e tipicamente não são realçadas por contraste e não são

circundadas por edema. O líquido cerebroespinal (ou liquor) é similarmente

não inflamatório. Pode haver um ligeiro aumento na contagem de leucócitos

e uma moderada elevação na concentração de proteína. O diagnóstico é

feito através da demonstração do ácido desoxirribonucleico (DNA) do vírus

JC através de reação da polimerase em cadeia (PCR) a partir do líquido

cerebroespinal (LCS) ou biópsia encefálica. Não existe terapia antiviral

específica, e o tratamento é direcionado para a reversão da

imunossupressão.

 

Nocardiose

Nocardia asteroides é uma bactéria Gram-positiva encontrada no solo e em

vegetais em decomposição. Esta bactéria é o organismo causador de um

abscesso encefálico em indivíduos com comprometimento da imunidade

mediada por células. Os fatores de risco incluem transplante de órgãos,

terapia imunossupressora, proteinose alveolar pulmonar, sarcoidose e

gestação. Diferente da conduta primária da maioria dos abscessos

encefálicos bacterianos, onde se realiza aspiração estereotáxica guiada por imagem de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética

(RM), um abscesso encefálico por Nocardia asteroides requer excisão

cirúrgica através de craniotomia. Estes são abscessos encefálicos

multiloculados de parede espessa. A infecção é tratada com sulfametoxazol-

trimetoprima ou sulfonamida. Abscessos encefálicos por nocardiose são

relativamente raros em indivíduos positivos para o vírus da

imunodeficiência humana (HIV), pois muitos indivíduos positivos para o

HIV fazem uso de sulfametoxazol-trimetoprima para prevenir Pneumocystis

carinii.

 

Listeriose

Listeria monocytogenes é uma bactéria Gram-positiva que causa meningite

em indivíduos imunocomprometidos em função de transplante de órgãos,

malignidades, terapia crônica com corticosteroides, terapia

imunossupressora, diabetes melito e gestação. A idade avançada também é

um fator de risco para meningite por Listeria monocytogenes devido à

redução natural da imunidade mediada por células. A infecção é adquirida a

partir de queijos moles, leite não pasteurizado, salsichas de cachorro-

quente, produtos embutidos e salada de repolho. Além da meningite,

Listeria monocytogenes é um dos organismos causadores da encefalite do

tronco encefálico (romboencefalite). Pacientes tipicamente apresentam

cefaleia, náuseas, vômitos e febre, seguida por sinais e sintomas do tronco

encefálico, dos quais o mais comum é uma paralisia unilateral do nervo

facial. Isto é seguido de disartria, vertigem, disfagia e hemiataxia. A análise

do líquido espinal demonstra uma pleocitose no LCS, com predominância

de neutrófilos, mas também uma mistura de linfócitos ou monócitos. O

líquido espinal também pode apresentar uma predominância de linfócitos

ou monócitos. A concentração de glicose pode estar reduzida ou normal. O

organismo pode ser cultivado em cultura do LCS. Na romboencefalite, uma

lesão de intensidade de sinal aumentada em sequências em T2 e fluid

attenuated inversion recovery (FLAIR) pode ser observada na ponte e no

bulbo. A terapia da meningite causada por Listeria monocytogenes é feita

com ampicilina. Em pacientes que estão obnubilados, é adicionada a

gentamicina. A romboencefalite é tratada com uma combinação de

ampicilina e gentamicina.

FIGURA 11-6

 

Toxoplasmose Toxoplasma gondii é um parasito adquirido através da ingestão de oocistos

presentes em solo, carne ou fezes de gatos contaminadas; entretanto, a

encefalite por Toxoplasma é o resultado de uma reativação de infecção

latente. Indivíduos infectados por HIV e pacientes recebendo terapia

imunossupressora para doenças linfoproliferativas estão sob maior risco

para esta infecção. Os pacientes apresentam cefaleia, febre, alteração do

nível de consciência, déficits neurológicos focais e/ou convulsões. A

neuroimagem demonstra uma ou mais lesões com margem de realce, focais

ou multifocais, com edema. O diagnóstico se inicia com sorologia para

imunoglobulina G (IgG) anti-Toxoplasma. Em um indivíduo infectado por

HIV com múltiplas lesões em realce com edema e um anti-Toxoplasma IgG

positivo, um teste terapêutico é frequentemente iniciado com uma

combinação de pirimetamina e sulfadiazina. Se ocorrer melhora clínica e

radiográfica com o tratamento, um diagnóstico presuntivo de encefalite por

Toxoplasma é feito. A melhora clínica é esperada em 90% dos pacientes até

o dia 7 da terapia, e se isso não ocorrer, estudos de diagnóstico adicionais

são necessários porque linfoma primário do sistema nervoso central e

abscessos por tuberculose podem apresentar uma aparência clínica e

radiológica semelhante em indivíduos infectados pelo HIV. Como o linfoma

primário do sistema nervoso central é a principal doença no diagnóstico

diferencial, o líquido cerebroespinal pode ser enviado para detecção do

ácido desoxirribonucleico (DNA) do vírus Epstein-Barr através de PCR.

Caso a análise do líquido cerebroespinal não seja segura devido ao grau de

edema, uma biópsia encefálica estereotáxica guiada por TC é recomendada.